范本可以帮助我们克服写作的难题，它们为我们提供了解决问题和解决困惑的思路和篇章。下面是一些范文范本的范文，希望对大家的写作有所启发。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近。
亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容。
第十一条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容。
第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条病程记录的要求及内容。
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小。
结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的`情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第四章其他。
第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［2001］286号）的规定书写。
第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名：xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
处理：
1.雷尼替丁0.lsbidx14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
一、填空题：（每空2分）。
1、手术记录应在（）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。
二、单选题：（每题3分）。
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）。
2、病程记录书写下列哪项不正确（）。
3、病历书写不正确的是（）。
4、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（）。
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）。
6、术后首次病程记录完成时限为（）。
a。术后6小时b。术后8小时c。术后10分钟d。术后。
即刻e。术后24小时。
7、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天。
e。24小时。
8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）。
a。主诉b。现病史c。既往史d。个人史e。家族史。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
a。8小时b24小时。c。48小时。d。72小时e。6小时。
三、多选题：（每题5分）。
1、既往史包括下列哪几项（）。
2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（）。
a。一级护理的病人b。危重病人c。病情可能变化的病人。
d。当天术后的病人e。医院内感染的病人。
3、现病史资料包括（）。
4、住院志的书写形式包括（）。
5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）。
a。名称b。型号c。使用数量d。厂家e。地址。
6、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（）。
a。疾病的诊断b。疾病的治疗c。死亡原因d。死亡诊断e。死亡时光。
四、决定题：（每题2分）。
1、医嘱资料前应空两格。（）。
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）。
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）。
4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）。
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。(）（）。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）。
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）。
8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）。
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）。
10、二级医院留住观察时光不应超过72小时。（）。
【答案】。
一、填空题。
1。24手术者2。手术医师麻醉医师巡回护士3。双划线原记录修改时光修改人。
二、单选：
1。d2。d3。d4。b5。a6。d7。a8。c9。d10。b。
三、多选：
1。abde2。abcd3。abcd4。abcd5。abcd6。abcd。
四、决定题：
1。×2。×3。√4。×5。×6。×7。√8。√9。×10√。
1、感冒退热冲剂(大青叶、板蓝根、连翘、草河车)适用于感冒有风热表现者，发热或不发热，伴头痛、咽痛口干、化验白细胞计数与分类均不高。可每日冲服3-4次，每次l袋。发热高，可每次2袋。咽痛者，可含漱后吞下。
2、感冒片(豆豉、桑叶、菊花、银花、连翘、牛蒡子、甘草、桔梗、钩藤、竹叶、荆芥、薄荷)适用于风热感冒，略有怕冷发热或不发热，鼻塞咽痛，头痛。可每日服3次;每次吞服6片。
3、银翘解毒片(豆豉、银花、连翘、荆芥、薄荷脑、甘草、桔梗、板蓝根、竹叶)药物组成与感冒片近似，适应证同感冒片，可每日服2-3次，每次4片。
4、感冒宁(荆芥、防风、紫苏、大青叶、四季青)适用于感冒有风寒表证者，有明显怕冷，或有发热，伴头痛、鼻塞流清水涕。可每日服3-4次，每次1袋。
5、午时茶(茅术、陈皮、柴胡、连翘、白芷、枳实、山楂、羌活、前胡、防风、藿香、甘草、神曲、川芎、茶叶、厚朴、桔梗、麦芽、苏叶)适用于治风寒感冒或有内伤积食挟感冒者，可每服1包，煎服或沸水泡服，药汁宜多，服后最好盖被使微微出汗。
6、川芎茶调散(薄荷、川芎、羌活、甘草、白芷、细辛、防风、荆芥)适用于寒感冒之头痛较重者，本药也可用于无感冒而头痛者。可每周服2次，每次服6克。
7、银黄片(银花提取物、黄芩素)。
适用于上呼吸道感染，如急性咽炎，急性扁桃体炎，也可用于丹毒、肠炎。可每日服3-4次，每次服2片。
8、抗炎灵(一见喜)。
适用于上呼吸道感染，也可用于菌痢、尿路感染。每日服4次，每次服4-6片。
9、清热消炎片(蒲公英)。
适用于上呼吸道感染，也可用于疮疖、乳腺炎。每日服4-6次，每次服8片。
10、四季青片(四季青叶)适用于上呼吸道感染，也可用于肠炎、外伤感染或疮疖。每日服3-4次，每次服6片。
一、名词解释（10分）。
1。病历。
3。处方。
二、填空题（30分）。
1。病历书写应当（）、（）、（）、（）、（）。
2。病历书写应当使用（）和（）的医学术语。
3。因抢救急危病人，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
4。病历书写一律使用（）书写日期和时光，采用（）小时制记录。
5。首次病程记录，由（）书写的第一次病程记录，应当在病人入院（）小时内完成。
6。病历摘要的资料包括（）、（）、（）、（）、（），必要时（）。邀请院外会诊时，应（）。
7。处方分为（）、（）、（）、（）四类。
8。保存病历的目的是（）、（）、（）、（）、（）、（）、（）。
三、选取题(20分)。
1。病历书写应当使用（）钢笔书写。
a蓝黑墨水、碳素墨水；b黑墨水；c蓝墨水；d红墨水。
2。入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在病人入院后（）小时内完成。
a8；b12；c24；d36；
3。普通处方用纸颜色正确的是（）。
a黄色；b白色；c绿色；d红色。
4处方量，普通用药一般为（）日量，不得超过7日量。
a1b2c3d4。
四、简答题（40分）。
1。疑难病历讨论是指什么，资料包括哪些？
2。简述电子病历的优缺点。
(一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
(三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
并把检查项目及结果记录于病历中。
(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
(七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
(十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
(一)、就诊日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见;。
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求。
(一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
(二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
(四)、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
(五)、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
1、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确的临床病理分型也要写出具体内。
2、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
(七)、处理意见：
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;。
2、记录所采取的各种治疗措施;。
3、处方应有药物名称、总剂量及用法;。
4、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;。
5、记录向患者交待的重要注意事项。
6、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求。
(一)、一般项目：就诊日期、科别。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(五)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;。
(2)、术前常规检查齐备;。
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
门(急)诊病历的写法门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊(查)”等.
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自197月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
xxx年xx月xx日。
病史同前.服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
1.雷尼替丁0.lsbidx14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
1、风寒型感冒：老年人、小孩或体质虚弱者，因起居不慎、偶感风寒而获病。典型症状有发热、恶寒、头痛、无汗、鼻塞声重、打喷嚏、流清涕、喉痒咳嗽、骨节酸痛、口不渴、舌苔薄白、脉象浮紧等。治疗以辛温解表为法，病人可选用伤风感冒冲剂、感冒清热冲剂等药物。
2、风热型感冒：风热感冒多因感受风热邪气而获病。主要症状为发热、头痛、微恶风寒、自汗、鼻塞无涕、咽喉痛、咳嗽、痰稠黄、口渴、舌红苔薄白微黄，脉象浮数等。治疗应以辛凉解表为原则。用于风热感冒的常用中成药有柴胡滴丸、穿心莲滴丸，羚翘解毒片(丸)等。
3、暑湿型感冒：病人表现为畏寒、发热、口淡无味、头痛、头胀、腹痛、腹泻等症状。此类型感冒多发生在夏季。治疗应以清暑、祛湿、解表为主。病人可选用藿香滴丸、银翘解毒丸等药物治疗。如果病人胃肠道症状较重，不宜选用保和丸、山楂丸、香砂养胃丸等药物。
中医治疗风热感冒，多为清热解毒、止咳润肺的功效。对身体的副作用小，同时也能够很好的达到治疗的效果。做为患者在感冒期间也要有所注意，要多休息，按时服药，避免因调养不好导致加重的情况。治疗的方法有很多，可通过一定的中药制剂来进行。
有些人在感冒后喜欢吃些热而辛辣的食物，一来由于生病口淡无味，想以此刺激食欲，二来热辣的饮食还可以达到帮助身体发汗的作用。还有些人认为，感冒后，喝酒也能缓解感冒症状。
专家指出，感冒在治疗期间的饮食应以清淡、易消化为宜，忌食荤腥油腻及辛辣、酸性和生冷食物。因为在任何感冒的情况下，辛辣饮食都会刺激呼吸道，加重上呼吸道炎症，而且感冒还会使胃肠道处于一种功能失调的状态，此时吃油腻、辛辣的食物，会增加胃肠道的负担。喝酒能治感冒也是错误的，感冒时喝酒不但易醉，酒精还会加重胃肠道的充血，导致消化不良。
1、忌食油腻、黏滞、燥热之物。
2、最重要的是不能吃香菜，虽然它温中健胃，易患感冒的这类人常气虚，吃香菜后会更易感冒。
3、风热感冒发热期，应忌用油腻荤腥及甘甜食品，还忌过咸食物如咸菜、咸带鱼等。
4、忌食的有：一切滋补，过油的，酸，猪，鸭，难，羊，糯米饭，麦冬，胎盘，虾子，人参，阿胶，各种海鱼，螃蟹，石榴，乌梅，柿子，柿饼，豆付，绿豆牙，金银花，白菊花，萝卜，地瓜，菜瓜，生梨，冷茶，罗汉果。
所谓风热感冒多为受风着凉所致，尤其是在天气忽冷忽热的天气，患者一方面要多喝水，多休息等。同时运用中医的治疗方法是比较好的，这是因为中医的治疗比较温和，另外治疗起来更能对身体整体起到良好的调节效果。
真正的冬季，父母都不会让宝宝冻着，但往往是春秋两季，掌握不好穿衣尺度，穿多了怕热、穿少了怕凉。有的父母就认为，从小让宝宝皮实点儿，不用太管他，反而抵抗力会好，其实这是不对的，宝宝感冒多发的原因往往都是受寒着凉开始的，所以，在穿衣问题上，还是暖为上策。
睡觉的时候，尽量不要让宝宝头朝向门、窗等风口，以免受风寒。洗澡的时候，情况却恰恰相反，不建议用过热的水，因为热水洗澡后，宝宝要承受的温差大，反而会更容易感冒，水温越接近宝宝的体温就利于宝宝适应洗澡后的环境温度。
温室健康花。
春秋季节，家里没有暖气，要设法用电暖气、空调等让宝宝的卧室暖和起来。尽量保持室温相对恒定，室内温度变化大，更易增加宝宝患感冒的机会。
姜汁可乐。
将新鲜的生姜洗净，去皮，切成小细丝，把煮锅洗净，放入一瓶可口可乐，同生姜丝一起煮开。一般给成人喝的姜和可乐的比例为1:100，宝宝可酌情调试。凉温后，加入适量冰糖或白糖，每次给宝宝喝1小碗。每周喝两到三次。
可以根据宝宝的大小，来决定给他喝的量，1岁以下的宝宝可以尝试喝几茶勺，1岁以上的宝宝可以喝1小茶杯底或碗底，两岁以上的宝宝则可以喝半碗以上。
根据宝宝的口味，决定姜丝和糖的比例，1岁以下的宝宝，不能承受辣味儿，所以可以放少一点姜丝，多一些糖。
可口可乐本身就是由两种可以预防感冒的中药做成的，姜丝可以帮助宝宝御寒，可乐本身的甜味比直接服中药更能让宝宝接受。
早餐亲自做。
无论生活多么紧张、工作多么繁忙，要想让宝宝远离感冒，一定要让宝宝吃好早餐。很多父母认为早上的饭不用像中午和晚上那样隆重，越简单越好。这种观点真是大错特错!因为只有吃好早餐，宝宝体内产生足够的热量才可能增加御寒能力。
还在哺乳中的宝宝要特别注意，如果妈妈奶水不足，宝宝表现出吃得意犹未尽时，一定要给宝宝加一些奶粉等，不要让宝宝饿着。
已经开始添加辅食的宝宝，早餐也是蛋黄等高营养、高蛋白质、高热量食物的最好添加时间。
可以自己独立吃饭的宝宝，则更要注意早餐的营养搭配，跟大人吃一样的食物有时候并不能完全满足宝宝的营养和口味所需，特别为宝宝制订食谱也许会费点时间，但换来的是明显提升宝宝的免疫力。
可以帮助宝宝提升免疫力、预防感冒的食物有;菠菜、苹果、香蕉、番茄;肉类如鳕鱼、牛肉;五谷类如绿豆、糙米、红豆;以及鸡蛋、起司等食物。这些食物富含刺激免疫系统能力、增加免疫力的维生素，如天然胡萝卜素、维生素a、c、e、b6、b12及铁、锌、硒、叶酸等。
三点一线。
家、游戏场(或者是家门口的小花园)、幼儿园(早教机构或者亲子班、学前班)，尽量把宝宝要去的环境控制在3个以内，偶尔的外出就餐是可以的，或者跟着全家去郊游，但是需要特别注意的是：尽量避免在人多的地方、空气流通差的室内，或者是过分靠近小动物的地方，有垃圾等不洁物品的地方更是要极力避免。
一旦宝宝必须要去人多的地方，比如生病了去医院，最好是打车而不是乘公交车，最好两位家长陪同，这样就可以一个去排队，一个去交费，大大减少宝宝在病菌感染源复杂的医院停留的时间，而且最好选择去专门给儿童看病的医院，而不是情况更加复杂的成人医院。
居家隔离。
有时候，宝宝只是流了清鼻涕，最好也要特别重视起来。宝宝身体非常敏感，有了不舒服就立即会有所表现，特别小的宝宝也许还不能用语言明确地表达哪里不舒服，但细心的父母却可以通过宝宝平时的表现来判断他是否有不舒服，比如是否经常哭闹、是否坐立不安，表情是否焦急，是否经常搔抓等。
宝宝有不舒服，即使症状不太明显，最好也要居家隔离，取消外出游玩或探亲访友的计划，让宝宝安静地多休息，多喝温水排毒。
家里有了感冒的病人，一定要与宝宝隔离开来，单独使用碗筷、单独消毒，特别不能面对面坐着，也不可同床睡觉。每天开窗通风至少两个小时，适当时可喷洒消毒水，或是用消毒性洗剂擦地。
适当“逃学”
很多父母对宝宝期望很高，从小就给宝宝安排很多课程，弄得宝宝也有精神压力。思想或精神上的负担，也会在不同程度上降低宝宝的免疫力，所以，千万不要太逼迫宝宝去学习，一切都要靠兴趣。
有时候，很小的宝宝不会表达自己的情绪，就通过无原因的哭闹等让父母摸不着头脑的方式表现出来，做父母的一定要细心观察，让宝宝每时每刻保持开心、乐观，真正做到把学习当成游戏，游戏就是学习才是最好。
当宝宝有轻微不舒服的症状时，也最好与小朋友们隔离。当班级里有小朋友感冒时，最好把宝宝接回家来，隔离呵护，避免交叉感染。方法：
冬泳。
嗨，先被别我们的小标题所吓倒哦!
我们可不是建议您把宝宝扔进冰窟里去进行“冬泳”，我们所建议的不过是，在温度合适的室内游泳馆，让宝宝在冬天也坚持锻炼!
游泳时的水温和室内温度同样重要，需要父母先亲自去考察一下，然后再带宝宝去。每周坚持一次冬泳，也可以大大减少。
户外玩个够。
在北方，冬季寒冷，很多父母就怕宝宝着凉，大大减少宝宝的户外活动时间，其实是非常错误的做法。在宝宝健康的状态下，做好保暖措施，带着宝宝去户外运动是提升宝宝呼吸道适应环境功能的最好时机。
冬季适当增加户外活动时间，可以帮助宝宝预防感冒。实际调查结果也表明，常坚持户外活动的宝宝患感冒的机会显著少于户外活动少的宝宝。
感冒是常见的疾病之一，发病率较高。中医认为，感冒是由外邪入侵人体，导致人体气血失调，引发发热、头痛、咳嗽等症状。在我的日常工作中，我接触了很多感冒患者，并有机会学习了中医感冒治疗的方法，今天我想分享一下我的感冒心得体会。
第二段：认识感冒。
在中医理论看来，感冒主要由外邪侵入人体，分为风寒、风热、暑湿、湿热、燥热、火毒等多种类型。针对不同的病因病情，采取不同的中医治疗法则。例如，对于风热感冒，可以运用清热解毒类药物，如银翘片；对于风寒感冒，可以使用辛温散寒药物，如荆芥、薄荷、麻黄等。
第三段：中医治疗。
中医治疗强调整体观念，强调人体各器官之间的内在联系，即人体的调节系统。因此，在治疗感冒时，中医强调的是整体调理，包括药膳调理、穴位按摩、气功调理、运动调理等。药膳调理是指利用食物调理身体的机能，比如黄花菜汤可以清热解毒；穴位按摩是指按摩人体经络，促进气血循环；气功调理则是通过调整呼吸方式，提高身体免疫能力。
第四段：个人经验。
在实践中，我发现中医治疗感冒的方法是非常有效的。例如，对于咳嗽、鼻塞等症状，可以使用中药煎剂，如桑叶、连翘、银花等，这些中药可以清热解毒、润肺止咳。对于发热、头痛等症状，可以使用感冒清片，它可以有效降温解热。此外，中医把运动作为治疗感冒的重要手段，我发现，进行适当的运动可以加速身体代谢，排除体内湿气，缓解症状。
第五段：总结。
中医治疗是一种保守的治疗方法，它注重全面、系统、个性化的调理，强调整体调理，强调治疗的根本在于调理人体的阴阳平衡。因此，在治疗感冒时，我们应该认真听取医生的建议，积极配合中医治疗。此外，我们还应该注重生活方式调整，合理饮食、合理锻炼，保持良好的心态，这些都能促进身体健康。
1、保持室内空气新鲜,温湿度适宜。冬季天气寒冷,许多家庭不愿经常开窗通风,造成室内空气污浊,不流通,这样空气中的病原微生物含量多,极易侵入人体呼吸道造成感染。开窗通风对于降低呼吸道感染的发生是极为重要的,尤其是当家中有人患感冒时更要经常通风换气。
2、坚持户外活动。户外运动和冷空气的刺激对于增强孩子呼吸道的抗病能力很有帮助。冬季可以选择风小,阳光充足,一天中气温相对较高的时段让孩子在户外运动。
3、衣着适宜。当人体受凉时,呼吸道血管收缩,血液供应减少,局部的抗体随之减少,致病微生物就会乘虚而入。
4、避免接触传染源。尽量少带孩子去人多,空气污浊的地方,尽量避免到有感冒患者的亲戚朋友家做客,减少被传染的机会。家中有人感冒时最好少与孩子接触或让患者戴上口罩。
5、勤晒被褥。被褥上人体蒸发的汗水和油脂浸渍受潮后,细菌病毒易繁殖生长。常晒被褥,一可借太阳光中的紫外线杀死这些细菌病毒,二可使被褥干燥、松软,对预防感冒有好处。
6、勤洗手。许多人认为,感冒是由于吸入病人喷出的气体而传染的。实际上,接触传播也是感冒的主要传播途径。当感冒病人摸擦他的鼻子时,他手上便沾染了感冒病毒,这些病毒就会被带到病人所接触的地方,如门把手、电话机、桌椅及汽车扶手等,健康人的手一旦接触这些污染物体,手上就会沾染病毒,如果不常洗手就易染上感冒。
7、常换牙刷。我们使用的牙刷,几乎经常处于潮湿状态,这是细菌病毒生长的最好温床。为了预防感冒,建议经常更换牙刷,并定期用开水烫一烫。
8、早晚按摩。经常用手指轻轻摩擦至鼻根处,每次上下按19次或感到微热为止,可使感冒的发病率下降,鼻子不通气时用此方法当即就可见效。
9、热水搓耳。每晚洗脸时,用热水毛巾搓耳朵,上下轻轻摩擦双耳廓40次,预防感冒有良效。
10、冷水洗脸热水洗脚。一年四季坚持冷水洗脸的人很少患感冒,晚睡前用热水洗脚,能帮助提高身体抗病能力,有利于预防感冒。
1、让孩子多喝水，减少户外活动，多休息。
2、必要时使用空气加湿器，增加空气湿度，帮助孩子排出粘液并减少咳嗽。
3、在孩子睡觉时垫起孩子的上半身，减少鼻塞，帮助睡眠。
4、必要时使用滴鼻液及吸鼻器帮助排除鼻腔内粘液，让宝宝的鼻子通畅。
5、打开房间窗户通风，让室内已经存在的感冒病毒的浓度尽量降低，减少二次感染。
6、注意保暧，防止受凉感冒加重。
7、宝妈去药店买五粒川贝让药店的人磨成粉，然后将整个梨洗净后去皮，切成半，把中间的那壳去掉将川贝粉放中间，再加一粒冰糖一起蒸，蒸约30分钟的样子给宝宝喝，化痰效果不错的，我就是这样做的。然后给宝宝吃点弥枣散，化痰止咳很有效，是一种保键品来的，很不错的。最好不要去外面买药给宝宝吃，自己能解决的就解决，是药三分毒，何况这么小的宝宝会受不了药物的。注意：日常生活中任何时候都要给宝宝多喝水，水能排毒，久而久之，宝宝生病的概率也少了，水是人体不可缺少的。
以上从各个方面详细的介绍了小孩感冒发烧如何治疗呢这个问题，相信大家都已经非常了解了。那么平常生活中尤其是家长更应该多多了解一些生活常识和育儿知识，这样才能避免遇到突发情况时心里有数，才能更好的保证孩子的身体健康，因为孩子的身体尚未发育完全，千万不要因为疾病影响孩子的一生。
补品虽好，但是在感冒咳嗽期间最好不要吃，补品营养丰富，但是也可能会因此上火和感冒，想给孩子补身体的，最好等孩子咳嗽好转后再吃补品。很多家长看着孩子在感冒期日渐消瘦，常会用补品来补身体，其实是不对的。
酸甜食物。
酸食物容易敛痰，甜食又助热，感冒期吃酸食，孩子体内含痰多且咳嗽严重，吃甜食助热不利体内炎症的痊愈。酸甜食物孩子爱吃，可家长要多多注意了。
生冷食物。
感冒期间再吃生冷食物，无疑是雪上加霜，让病情更重，生冷食物会闭塞宝宝肺气，让其咳嗽加重，而且吃多了生冷食物，也容易消化不良及腹泻。
沾滑食物。
沾滑食物是指糖果、巧克力或者沾糕等不宜消化的食物，宝宝感冒再吃些不宜消化的食物，只会加重胃部负担，引起消化不良恶心想吐等。