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意外伤害和解协议书(实用21篇)

作者:HT书生

在法律领域,和解协议是一种解决争议的常见方式,它能避免长期的诉讼过程和资源浪费。为了更好地帮助大家理解和解协议的要点,我们将提供一些典型案例的详细解读。

意外伤害和解协议书

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

一、本协议签订后x日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的'行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方(签字):xxx乙方:xxx。

xx年x月x日xx年x月x日。

意外伤害和解协议书

甲方:男岁地址:身份证号:

甲方:男岁地址:身份证号:

乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),于年月日付清。

3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:乙方签字:

时间:时间:

见证人:

附:甲方乙方身份证复印件。

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意外伤害和解协议书

甲方:

乙方:

经双方协商一致,现甲方与乙方就意外伤害事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件):

三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方在履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方在履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的`结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议的内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它:

甲方:(签字)盖章乙方:(签字)见证人:(签字)。

年月日年月日年月日。

意外伤害和解协议书

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

一、本协议签订后x日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的'签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

xx年x月x日xx年x月x日。

意外伤害和解协议书

甲方:

身份证号:

乙方:

身份证号:

经双方协商一致,甲方于乙方就xx年5月30日晚,甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆,致乙方经济受损赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。

二、甲方等人履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。

三、甲方等人履行赔偿义务后,乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。

四、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

六、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。

甲方代理人:乙方:

时间:20xx年xx月xx日时间:20xx年xx月xx日。

证明人:

时间:20xx年xx月xx日。

意外伤害和解协议书

甲方:

乙方:

在甲方保安员于xx商场门口处对乙方人身造成伤害后,甲方代表肇事保安员与乙方充分协商后,就刑事责任和民事赔偿相关事宜与乙方达成和解,在双方真实意思表示的基础上达成如下协议:

一、乙方因甲方保安员的伤害行为而产生的所有费用(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、住院伙食补助费、精神损害抚慰金、后续治疗费和整容费等),双方同意不经伤残鉴定,由甲方一次性向乙方赔偿捌万叁仟(83000.00)元整(包括甲方先前所垫付的医药费壹万伍仟元)。

二、甲方于本协议签订之日起七日内将剩余赔偿款陆万捌仟(68000.00元)元整,以转账方式转至乙方指定账户(乙方指定账号为),即为付款义务履行完毕。

三、乙方对甲方保安员的伤害行为表示谅解,向公安机关申请撤案,并不再追究其刑事责任,同时自愿放弃提起刑事附带民事诉讼的权利。

四、乙方确认并同意不再追究甲方和相关人员及郧阳师范高等专科学校的任何责任(包括刑事责任和民事责任),甲方赔偿到位后因本次事件导致的.一切后果均由乙方承担,并且此后不再以任何理由主张权利。

五、本协议一式五份,在甲方将上述赔偿款支付到位后产生法律效力,赔偿不到位,则本协议没有生效。甲、乙双方各执二份,交公安机关备案一份。

甲方:乙方:

代理人:

年月日年月日。

意外伤害和解协议书

甲方:

乙方:

甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:

一、甲方的20xx年xx月xx日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计70000元(柒万元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付70000元,其中20xx年1月10日付款0元,20xx年2月28付款x元,20xx年3月28日付款x元,20xx年4月28日付款10000元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

甲方:乙方:

意外伤害和解协议书

甲方:________,性别:_______,汉族,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,联系电话:________。

乙方:________,性别:_______,汉族,________年________月出生,现住_______,身份证号码为:________,联系电话:________。

_____年_____月_____日晚上,甲、乙双方在________吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

一、乙方一次性支付医疗费人民币_______________元(大写:_______________元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。

二、甲方今后左腿出现任何问题均与无关。

三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何责任。

四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。

甲方:_____________乙方:________。

调解单位:________。

调解单位(盖章)。

________年________月________日立。

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意外伤害和解协议书

甲方:

乙方:

两学生于xx年x月x日二十一时三十分后在本班教室进行摔跤玩闹时,不幸造成郑翔右脚胫、腓骨骨折及踝关节滑脱移位。现经通海县骨伤医院半年来的医治基本痊愈,合计医治费用贰万伍仟余元。现经双方监护人自原、平等协商答成如下一至解决协议:

1、依据事故经过事实,各自应承担一半的责任;

3、此解决为这次意外伤害事故的最终解决,郑翔家不再从任何渠道要求其它补、赔偿;

4、郑翔右脚今后功能的完全恢复由监护人郑永福监护督促,吉梓豪家不再承担任何责任。

甲方郑翔监护人:

乙方吉梓豪监护人:

日期:

意外伤害和解协议书

依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释,甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上,乙方本着人道主义和和谐社会等原则,双方自愿达成如下协议:

一、本协议签订后x日内,乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币x元,甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利,包括不得诉讼,并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议,则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方(签字):xxx乙方:xxx。

xx年x月x日xx年x月x日。

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意外伤害协议书

甲方:

乙方:

甲乙双方在遵循平等自愿、协商一致、诚实信用的原则下,就甲方为乙方购买人身意外伤害险达成以下协议:

1、甲方为乙方以年度为单位购买人身意外伤害险,费用由甲方承担。

2、自甲方为乙方购买人身意外伤害险当日计算,乙方工作不满一年离职,离职后乙方继续享有本保险人身意外伤害险的受益权,乙方需承担相应的费用,费用计算方式为总保费/365天*离职之日起与工作满一年之间的差额天数。

3、自甲方为乙方购买人身意外险当日计算,乙方工作不满一年的,若乙方离职后放弃继续享有本意外伤害险的受益权,乙方需承担相应的费用。具体计算方法为总保费/365天*自购买人身意外伤害险之日到离职之日的天数。

4、甲方为乙方购买人身意外伤害险,若乙方在此期间乙方发生人身意外伤害,医疗费用由甲方先行垫付,乙方需放弃甲方为乙方购买的`意外伤害险的索赔权和受益权,并需配合甲方提供理赔资料,并由甲方单位领取该保险的赔金。

5、甲方为乙方购买人身意外伤害险,若乙方在此期间发生人身意外伤害,医疗费用自行支付,则乙方享有此保险的受益权,且医疗费用总额与保险公司赔付额之间的差额部分由甲方承担。

6、其他未尽事宜,由双方协商解决。

7、保险合同号为:

8、本协议自甲方为乙方购买人身意外伤害险之日起生效。

甲方:盖章。

乙方:签字。

轻伤害和解协议书

乙方:___________身份证号:________________。

乙方于______年____月____日进入甲方担任________职务,于20____年____月_____日,在未通知公司情况下集体旷工。按照公司相关规定,做自动离职处理。甲方财务于____年____月____日核算公司薪酬时,考虑到乙方上班时长未足月,经研究决定做出扣除相应工资决定。但乙方觉得甲方工资核算与自我核算出入较大,于______年____月____日将甲方诉讼至劳动仲裁部门。

为了解决工资争议事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下:

二、因甲乙双方在工资核算中存在核算方式不一致,乙方理解并自愿接受甲方的工资核算方式。

三、乙方退换所有属于甲方的财产。包括载有甲方商业信息的电子存储器,纸质文档,工牌,钥匙,门卡等。

四、乙方领取工资后,双方劳动关系即为解除,双方不再存在因劳动关系解除而产生的纠纷。

五、乙方领取工资后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工资纠纷及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。

六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。

八、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议一式三份,双方各持一份,劳动仲裁部门一份。

甲方:__________乙方:________。

______年____月____日。

故意伤害和解协议书

甲方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

乙方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写:_________________元整)给甲方__________。

二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。

三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:_________________。

___________年_______月_____日。

乙方:_________________。

___________年_______月_____日。

伤害和解协议书

甲方:

乙方:

甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:

一、甲方的______年_______月______日在工地因受伤遭受的'损失,经双方核算,共计____________元(______________元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付___________元,其中______年______月______日付款______年月付款___元,______年_____月_______日付款___元,______年______月_______日付款_________元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

____________年_________月_____日。

伤害和解协议书

法定代理人:田________,董事长。

被申请人:______市________有限责任公司;

地址:_______市______区_____路_____号;

法定代表人:周_______,总经理。

申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”),于______年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定,由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为_____元人民币,全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是______年6月30日,数量为______件。被申请人于______年7月5日付清第一次供货价款的60%以后,申请人应于收到货款的_____天内供应第二批白酒,交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定,合同签订后一周内由被申请人付定金_____元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时,由_____市仲裁委员会仲裁。______年3月25日,因履行本合同发生纠纷,申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理,并主持了调解。

申请人和被申请人本着互谅互让的原则,自愿达成如下和解协议:

一、解除______年6月25日签订的《购销合同》。

二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒0件,由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。

三、申请人收到被申请人2万元人民币的'定金,由申请人返还万元人民币,其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算,申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。

四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付,申请人负担。

______年_________月________日。

轻伤害和解协议书

鉴于乙方亲属张光永参与了故意伤害甲方亲属张运刚致死一案,且甲方依法提起了刑事附带民事诉讼,经甲、乙双方充分洽商,一致同意达成和解协议如下:

一、如张光永经二审不被判处死刑立即执行,甲方自愿代张光勇补偿甲方65000元;。

六、本协议自甲、乙双方签字之日起生效,甲、乙双方的任何一方不得反悔。

七、本协议一式二份,由甲、乙双方各持一份,具有同等法律效力。

甲方(签字捺印):乙方:(签字捺印)。

年月日年月日。

伤害和解协议书

____年__月__日__时许,天气雨天,甲乙双方位于____公路,____路段发生意外事故,甲方______驾驶摩托车与皮卡车______乙方发生____事故,造成双方均不同程度受伤,双方都在______,及__由__方负责。甲方就乙方____等事项赔偿一次性给付。现甲乙双方在交警部门的监督下,经甲乙双方协商,自愿达成如下赔偿协议条款。

1、甲乙双方就本次事故____________等相关费用由__方负责。

2、__方自愿一次性赔偿__方______费:包括______已付的`人民币______元,总共合计人民币________元。

3、__方一次性现金付给上述费用,由__方自行____,__方不再承担余后责任。

4、本协议内容甲乙双方经全文阅读并理解无误,双方签字后,甲乙双方意思表示真实,绝不后悔。

5、__方一次性给付__方上述款项,__方签字收款后,本交通事故的民事赔偿纠纷终结。

6、本协议壹式叁份,签字后生效,甲乙双方各执壹份,呈报本案经办交警部门存档壹份。

甲方:签字______。

乙方:签字______。

______年__月__日。

故意伤害和解协议书

受害人:某某,男,汉族,年月日出生,身份证号码:住址:

侵害人:某某,男,汉族,年月日出生,身份证号码:住址:

侵害人:某某,男,汉族,年月日出生,身份证号码:住址:

年月日下午,x某某因纠纷与xx某某发生争执并在争执过程中造成xx某某右手手臂受伤。年月日,x某某因涉嫌故意伤害罪被xxx区公安局治安拘留。

由于x某某的过错行为,已经给受害人xx某某造成了身体上的创伤和财产损失,对此,x某某深有悔意。现双方就本案的赔偿等相关事宜,经过诚恳、友好的协商,订立如下协议,以资双方共同信守:

1、x某某对自己的违法行为给xx某某造成的损害,深感歉意,并致以诚恳的道歉,请求xx某某予以宽恕。

2、x某某一次性赔偿梁某某鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等财产损失合计人民币万元。

3、x某某应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。x某某付清上述赔偿款项后,双方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止,梁某某也不再以诉讼、非诉等方式追究韩某某的民事责任。

4、xx某某本着化解矛盾、邻里和睦的态度,对x某某的故意伤害行为给予谅解,并同意并请求公关机关对本案作调解处理,不再请求公安机关追究x某某故意伤害的刑事责任。

5、如果上述双方有任何一方违约,则:对于受害者有继续追究刑事责任并要求赔偿(包括但不限于上述鉴定费、后期治疗费、营养费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金、律师费、诉讼费、保全费)的权利;对于侵害人有要求受害人全额返还已经向受害者支付的`上述医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等费用,并有权要求承担上述费用10%的违约责任以及如需律师维权产生的律师费、诉讼费、保全费。如因履行本协议所发生的的争议,由甲乙双方友好协商解决,协商解决不成时,任何一方均有权向本协议签订地法院起诉。

6、本协议一式三份,由双方各执一份,呈交xx区公安局一份存档一份。

受害人:签订时间:年月日。

侵害人:签订时间:年月日。

签订地点:

xxx年月日。

故意伤害和解协议书

故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议中相关数据如下:

(l)重庆市20xx年度职工月均工资:元。

(2)重庆市20xx年度城镇居民人均生活费:元。

(3)重庆市20xx年度城镇居民最低生活保障金:元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)。

第三条甲方同意于本协议生效后七日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方己支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章。

(并公证)之日起生效。

甲方:重庆市xx医院乙方:

代表:

日期:20xx年月日日期:20xx年月日

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意外伤害协议书

乙方:_________________。

乙方到甲方家梳绒,于_______年_______月_______日上午_________时左右,梳绒时因不慎至右手中指受伤,事故发生后甲方将乙方及时送往医院治疗。于______年_______月_______日痊愈出院,乙方要求甲方支付受伤赔偿金,经双方协调,甲方与乙方家属及本人友好协商,双方本着从人性化考虑、平等自愿、互谅互让为原则,达成如下协议:

一、经甲、乙双方协商同意,甲方向乙方支付受伤赔偿金等及其它一切费用共计_________人民币元(大写:_________________)。住院期间,住院治疗费生活费等一切费用已由甲方全部支付。

二、甲乙双方签署本协议后,双方一切关系即行终止,同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由因上述事件要求甲方承担其他任何费用或责任。

为确保此事故的完满解决,甲、乙双方在公平合理、平等自愿的基础上签订本书面协议,本协议是双方真实意思和全部诉求的表示,是一次终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行本协议,任何一方如违犯协议应承担违约责任,本协议违约责任为:_________________由违约方单方承担此事故和履行协议产生的.所有费用。

本协议一式两分,甲乙双方各执一份,协议在甲、乙双方签字后即发生法律效力。

乙方:_________________。

_______年____月____日。

伤害和解协议书

甲方:

乙方:

甲乙双方就甲方受伤一事,双方本着自愿、公平、友好的原则,达成如下协议:

一、甲方的`______年_______月______日在工地因受伤遭受的损失,经双方核算,共计____________元(______________元整),该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。

二、乙方自愿向甲方支付___________元,其中______年______月______日付款______年月付款___元,______年_____月_______日付款___元,______年______月_______日付款_________元。

三、乙方向甲方支付赔偿款后,甲乙双方不得再有任何纠纷,甲方不得再找乙方提出赔偿。

四、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有相同的法律效力。

五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效,双方不得反悔。

甲方:_______________乙方:__________________。

____________年_________月_____日。