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合肥工伤仲裁申请书范文(15篇)

作者:琉璃

每一封更多申请书都是我为自己争取机会的证明,我要认真写好每一封。以下是一些优秀申请书的经验分享,希望对您的写作有所启发。

工伤仲裁申请书

被申请人:连云港宁海__建材有限公司,住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人:徐__。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作,并于上班当天双方签订了劳动合同,但两份合同都被被申请人拿走,工作至合同解除,被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜,____年4月10日中午时分,申请人在驾驶被申请人的苏g82509号货车往开发区中粮直属库送货途中,行至黄海大道与242省道路交叉路口处时,被一辆苏g86331号重型自卸货车撞到,并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:杨某。

____年9月12日。

工伤仲裁申请书

申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会。

申诉人:___________(签名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附:1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:

被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。

住所地:襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由:

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会。

申请人:张三(签名)。

x年x月x日。

工伤仲裁申请书优秀例文。

工伤仲裁申请书

地址:xxxxxxx,电话:xxxxx。

法定代表人:xxxx。

请求事项:

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除,并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项:

(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。

(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。

(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。

(六)交通费用20xx元。

(七)康复费用40000元。

事实和理由:

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工,用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同,工资按每天80元计,发放工资时间为每月月底,被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实:

20xx年11月4日15:00左右,申请人依照被申请人的工作安排与同。

器内致残,被申请人事后给予了申请人相应的医疗,但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律,向省劳动仲裁委提出劳动仲裁,确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉,后又经人民法院判决确认为劳动关系,目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请,经审核,确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故,并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险,并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项,第四十六条第(一)项之规定,依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系,劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日,要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款,第三十三条第一款、第二款,第三十七条,第(一)项,第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚,证据确凿,请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

此致

xxxx劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:

工伤仲裁申请书

申请人:赵xx,男,xx岁,住开封县袁坊乡张吴寨村5组。

委托代理人:王xx,河南辽源律师事务所律师。

被申请人:开封市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:吴xx,公司经理。

公司地址:开封市三里堡90号。

申请请求:

1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元,伙食补助费xx元,交通费xx元,停工留薪期间工资xx元,护理费xx元,后续治疗费xx元,以上共计:xx元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于xxx7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自xxx7年10月8日开始为被申请人施工,xxx8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于xxx8年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会。

申请人:赵xx。

xxx8年9月24日。

工伤仲裁申请书

申请人:路裕瑞,男,1956年10月25日出生,汉族,住址:甘肃省、庆阳市、镇原县,羊千塬行政村。(联系电话:***)。

请求事项:

请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费×××元(部分已付)、交通费×××元、鉴定费×××元、伙食补助费×××元,营养费×××元、住宿费×××元,护理费×××元,再次鉴定费×××元、二次手术(后续治疗)费×××元、精神损害抚慰金×××元、残疾赔偿金×××元、辅助器具费×××元、停工留薪工资×××元、一次性伤残补助金×××元、一次性伤残就业补助金×××元、一次性工伤医疗补助金×××元,伤残津贴×××元,以上共计:×××元。

请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

[2013]26号工伤认定决定书,认定申请人为工伤。

2014年07月23日,申请人被鉴定为六级伤残。被申请人从事故发生至今,除支付了申请人的医疗费用外,拒不赔偿申请人的其余损失,无奈向贵委申请仲裁。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受相关的工伤保险待遇,请贵委支持申请人的申请请求,保护申请人的合法权益。

此致

彭阳县劳动人事争议仲裁委员会。

申请人(签名):

路裕瑞损失清单。

1、医疗费:被申请人已支付。

2、交通费:×××元。

3、鉴定费:×××元。

4、伙食补助费:×××元。

5、营养费:×××元。

6、住宿费:×××元。

7、护理费:×××元。

8、再次鉴定费:×××元。

9、后续治疗费:

10、辅助器具费:

11、精神损害抚慰金×××元。

12、残疾赔偿金×××元。

13、停工留薪工资:申请人工资×m个月=×××元。

14、一次性伤残补助金:申请人工资×n个月=×××元。

15、一次性伤残就业补助金:申请人工资×k个月=×××元。

16、一次性工伤医疗补助金:x年×0.y×当地职工平均工资=×××元。

17、伤残津贴:×××元。

总计:×××元。

工伤仲裁申请书

申诉人:,身份证号:,住址:省(市)市(区)路(街)号。

被诉人:(用人单位全称),法定代表人:,地址:省(市)市(区)路(街)号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计元(已给足的项目能够不写)。

二、承担责任并赔偿损失元。

(其他申诉要求)。

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系年,年月日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严峻损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,依照中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

省(市)市(区)劳动争议仲裁委员会。

附:1.副本__________份。

2.物证__________份。

3.书证_________份(包括工伤认定、伤残鉴定等)。

申请人:张三,男,生于1968年10月6日,系襄樊市xx公司职工,住襄樊市襄城区xx路xx号,电话:

被申请人:襄樊市xx公司(要求写全称,不可错一字)。

住宅地:襄樊市襄城区xx路xx号。

法定代表人:xxx,系被申请人董事长(厂长,经理等)。

邮政编码:xxxxxx。

1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;。

2、请求裁决被申请人支付申请人xxxx年x月至xxxx年x月的工资xxxx元。

事实和理由:

此致!

襄樊市劳动争议仲裁委员会。

申请人:张三(签名)。

x年x月x日。

工伤仲裁申请书

申请人:吉__,男,____年8月12日生,汉族。

工作单位:__省__县__公司。用工性质:聘任制。

住址:__省__县大槐树镇李堡村.

被申请人:__省__县__公司。

地址:__省__县。

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:。

___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

申请人:

日期:

工伤仲裁申请书

地址:__市朝阳区___街道___号。

法定代表人:李__职务:董事长。

电话:________邮编:____。

申请事项和理由:

申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于____年__月__日已审理完结,下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书,并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定,被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于____年__月__日以前归还的__万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的.债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

申请人:

日期:

工伤仲裁申请书

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;xx,xx律师事务所律师。

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)。

法定代表人:xx。

职务:总经理。

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)。

法定代表人:xx。

职务:总经理。

住所地:

电话:

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的`主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会。

申诉人:

20xx年7月26日。

工伤仲裁申请书

被申请人:____________________建材有限公司,住_____________________________________号。

法定代表人:______________________。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办________年______月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计_______元。

事实与理由:

此致

___________________劳动人事争议仲裁委员会。

申请人:_________________。

_________年______月_____日。

工伤仲裁申请书

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;。

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;。

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;。

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由:_____________年________________月_______________日________________分左右,员工_______________在_______________工作时,不慎_____________当天送入________________医院进行救治,_________________年_______________月_______________日办理了,共住院_______________天。

出院诊断为:_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

工伤仲裁申请书

申请人:xx,男,19xx年8月12日生,汉族。

工作单位:山西省xx县xx公司。用工性质:聘任制。

住址:山西省xx县xx镇xx村.

被申请人:山西省xx县xx公司。

地址:山西省xx县。

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用,合计105000元。具体如下:

1、一次性医疗补助金3000元×18月;。

2、一次性就业补助金3000元×9月;。

3、一次性伤残补助金3000元×8月。

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的.伤势进行了治疗及护理,同时认定为工伤。在被申请人的组织下,申请人于20xx年1月经xx市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

此致

xx县劳动仲裁委员会。

申请人:xxx。

时间:20xx年x月x日。

工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。

被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由207月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):

附:相关证据材料。

1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

2、交通事故认定书一份。

申请人:

20xx年xx月xx日。

工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

申请人:李xx,男,汉族,年月日生,住址:xxx,联系电话:xxx。

被申请人:四川xxx机械设备租赁有限公司,法定代表人:xxxx,地址:xxx,联系电话:xxx。

申请事项:

二、裁决被申请人支付申请人经济补偿金7100元;。

事实与理由:

申请人从xxx4年2月28日到被申请人处工作,被申请人没有为申请人购买工伤保险,申请人月工资为3550元。申请人于xxx5年4月20日在被申请人处工作时左手指受伤。xxx5年12月1日被成都市人力资源和社会保障局认定为工伤。xxx5年12月29日被成都市劳动能力鉴定委员会鉴定为工伤十级。申请人多次找被申请人要求工伤赔偿,但被申请人却迟迟不处理。被申请人的行为不仅违反了法律规定,而且使申请人的合法权益受到严重侵犯。

综上,申请人为维护自身的合法权益,根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等法律的相关规定,特诉至贵委,请依法裁决。

此致

成都市劳动仲裁委员会。

申请人:

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工伤赔偿仲裁申请书仲裁申请书

地址:xx市朝阳区***街道***号。

法定代表人:李**职务:董事长。

电话:********邮编:1xxxx。

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的.款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院。

申请人:王**。

****年**月**日。

附件:**人民法院民事判决书1份。