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请求事项：
1、赔偿精神抚慰金________万元。
2、赔偿身体残害治疗补助费________万元。
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费________万元。
4、赔偿申请人工资补差________万元。
5、赔偿申请人补发工资______年及歧视性福利待遇________万元。
6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用________万元。
7、向申请人发还__________年多没收的.______号________祖产简单房二间(共_______平方丈)或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共________元。
事实和理由：
_____年_____月_____日，__________市______区公检法军事管制委员会就申请人有_______破坏宝像陷害他人一案作出(_______)区红军管字第_______号刑事判决书，判决被告人_______有期徒刑五年，交原单位执行，私房出租部分及非法所得房租予以没收(2_________年_______月_______日__________区人民法院已以信函形式回复__________县磁窑木器厂同意延长_______刑期半年)申请人_______不服，不懈地申诉。
此致
__________人民法院。
申请人：______________。
_____年_____月_____日。
4、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。
5、案由和赔偿的具体请求,要写明申请国家赔偿的.案由、赔偿的具体要求;。
7、附件，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。
赔偿请求人：李饶丰，汉族，现住cc区cc路cc号，电话：139026xxxx。
赔偿义务机关：惠城区人民法院。
法定代表人：陈伟华。
职务：院长。
请求事项：请求因惠城区人民法院（以下简称法院）违法造成被查封的财产灭失，侵犯公民的财产权造成损害，赔偿请求人损失256286元。
以下两个相关联的案件，因法院的责任，造成了赔偿请求人的损害：
案一（即前案）：
原告：惠州市景龙梁氏实业有限公司；被告：惠州市金航电子有限公司、吴兆儒。此案由于被告拖欠房租，原告于20xx年10月向城区法院起诉（由水口法庭受理），诉前由立案庭查封了被告的生产设备等。最高人民法院法释（1998）15号第41条规定（以下简称《最高院规定》）：“对动产的查封，应当采取加贴封条的方式。不便加贴封条的，应当张贴公告。对有产权证照的动产或不动产的查封，应当向有关管理机关发出协助执行通知书，要求其不得办理查封财产的转移过户手续。”但法院只根据被告9月份的设备盘点表进行查封，没有清点、没有加贴封条或张贴公告。清单中有一部07年购买的货车，没有向交警发出协助执行通知书。
此案在审理中，即08年1月15日，被告突然转移财产。原告即将厂房通道锁住，同时以书面告知主审法官，请求法庭清点。法官在报告上签“已阅”（见附件1），但未进行清点。第二天被告以原告干扰其生产，影响员工工资为由，组织员工去政府上访。政府要求当地劳动站和法庭尽快处理。于是被告乘机提出搬走。在水口法庭要求和主持下，双方达成调解协议，约定：由法院及原告三方清点核对后搬离厂区，设备搬离必须经过法院同意（见附件2）。但1月30日被告搬走时法院没有派人到场清点和监督。
此案于08年8月经二审审结，原告即申请执行。08年9月在水口法庭负责执行的杨法官要求下，我带他们去找过被告。
案二（即本案）：
我因与以上被告产生纠纷，于20xx年11月22日向惠州市仲裁委提出仲裁申请，诉前向城区法院申请查封了被告的账户、小汽车、住房，并查封以上被前案查封的设备，其中设备是轮候查封。但法院只复印前案的清单，没有到场核实前案查封的财产是否有变化，更没有贴封条和公告。20xx年1月15日仲裁裁定下达，同年2月12日我向惠州中院申请执行。经审查，发现本案主要部分是轮候查封，与前一查封案都是城区法院受理，为提高执行效率，方便前后查封并案分配，中院于08年6月移送给该院执行（【20xx】惠城执1087号）。
从中院移送至今已近3年，我多次向法院申请并案和参与分配，并追查被转移的财产、追究对方的法律责任（见附件3至6）。执行官告知我：1、水口法庭不愿接案；2、他和郑副院长几次询问水口法庭叶庭长，都答复前案的原告没有申请执行，因此目前无法并案，也不能去处理被查封的财产。我反复声明前案已在执行中，叶庭长是讲假话，我已带过杨法官去执行；08年9月至10月间，我和前案的原告四次联合向郑副院长和水口法庭书面报告被查封的财产已被转移，申请追查并扣押被查封的财产（见附件7至10）；但法院对我们的报告和请求一直置之不理。据了解，今年初被告已正式将被查封的财产全部转让给他人，本案已变成无财产可以执行了。
至今被告共去了三次法院。其中第一次（08年7月）是因被告不听传唤被决定拘留15天，但不知为何在对方拒绝申报财产的情况下提前解除拘留。前二次我都当法官的面强烈要求对方交代被查封财产的去向，被告拒不回答，法官也没按程序要求被告如实申报财产。直至09年9月中旬，被告第三次到法院与我协商支付欠款时，在我一再要求下法官才递给被告财产申报表，但被告仍拒绝申报。《最高院规定》（26和30条）：“在执行通知书指定的期限内，被执行人转移、隐匿、变卖、毁损财产的，应当立即采取执行措施”。“被执行人拒绝按人民法院的要求提供其有关财产状况的证据材料的.，人民法院可以按照民事诉讼法第二百二十七条的规定进行搜查”。法院对其近3年都拒绝申报财产也不采取任何措施的做法是枉法的。
令人感到蹊跷的是，被告被查封的房产是09年11月27日到期，到期前我多次要求处理该房产，法官与评估公司去过，但没见到被告就作罢了。法院在到期后的12月初才去办续查封，但恰好在续封前几天，该房产被告已抵押给别人了。对这恶意转移财产，已构成刑事的犯罪行为，法院一直不去依法追究。
本案应执行201269。76元（不含利息），至20xx年3月止，已执行被封账户的1940元和小车拍卖款12780元、现金1万元，余欠254349元（含利息，见附件11和12）毫无进展。我于去年7月16日向城区人大信访，至9月中旬法官才通知我一起到水口法庭了解情况。经了解前案的情况：1、的确是水口法庭同意被告搬走的；2、前案早已由其执行，并已了结。
综上所述，城区法院的责任在于：
一、违反查封的程序：对被查封的货车如果依法向交警发出了协助执行通知书，是不会流失的。前后查封都是同一个立案庭进行的，如果其查封时依法加贴封条或张贴公告，水口法庭就会知道有轮候查封，就不会同意对方搬走。
二、严重失职：1、立案庭在办理轮候查封后没通知水口法庭，使前后查封没链接而产生漏洞。2、水口法庭在前案还在审理中的情况下，同意对方将被查封的财产搬走，又不按协议去清点，不去跟踪登记存放地点；经我们追问，他们无法答复财产搬到何方；甚至在我们联合报告财产转移情况并申请扣押时仍然置之不理，事实上是放弃监管、解除查封。3、对被查封的财产超期才续封，使被查封的财产被恶意抵押，而法院不采取任何追究措施损害了我的合法权益。
三、枉法和不作为：前案明明已经执行，法院仍编造理由不予并案；明知对方拒绝申报财产，明知对方已转移财产但法院仍置之不理，甚至提前释放对方，使其有充足的时间顺利转移财产。这是其对抗法律、纵容犯法、罔顾上级法院移送执行的意图所造成的。
可见，是由于法院的责任，使本案从有财产可执行，变成无财产可执行。现根据《国家赔偿法》第二条、第四条和第三十六条的规定，申请国家赔偿。请核准。
此致
惠州市中级人民法院。
20xx年3月10日。
赔偿要求：
1、请求赔偿因错误判决二造成申请人被剥夺人身自由1。
年(自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日)的损失_________________元。
2、自__________年__________月__________日至__________年__________月__________日的`工资_________________元。
事实与理由：
申请人原系__________市__________县__________镇__________村村民，__________年__________月__________日因涉嫌故意杀邻居李某一案被判处故意杀人罪，处有期徒刑15年。后被害人自动出现，证明了其没有死亡，申请人也没有进行故意杀人。__________年__________月__________日__________法院经审判监督程序撤销了原判决，申请人被无罪释放。
错误判决不仅让申请人蒙受了巨大的冤屈，也使法律权威受到了打击。为了维护申请人的合法权益和法律权威，根据《中华人民共和国国家赔偿法》，向__________市中级人民法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
__________人民法院。
申请人：_________________潘某。
__________年__________月__________日。
请求事项：
1、赔偿精神抚慰金100万元。
2、赔偿身体残害治疗补助费100万元。
3、赔偿申请人治疗精神疾患，改换环境，安家费30万元。
5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元。
6、赔偿申请人申诉期间的.医药费及歧视性费用10万元。
7、向申请人发还__________年多没收的原止_______________或按照现有房间价值赔偿。
8、发还被没收的房租、即原店面铺房，房租共717.00元。
事实和理由：
1.________________________________。
2.________________________________。
此致
__________市中级人民法院国家赔偿委员会。
申请人：______________。
_____年_____月_____日。
赔偿请求人：_______(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：_______(写明名称、住所地)。
法定代表人：_______(写明姓名、职务)。
复议机关：_______(写明名称、住所地)。
法定代表人：_______(写明姓名、职务)。
________(赔偿请求人姓名或名称)因_______(申请国家赔偿的案由)，申请________(赔偿义务机关名称)_______(申请国家赔偿的具体要求)。
_______(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的.事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。
_______(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
________人民法院赔偿委员会。
附：_______(本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录)。
赔偿请求人_____(签名或盖章)。
______年_______月_______日。
赔偿请求人：（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：（写明名称、住所地）。
法定代表人：（写明姓名、职务）。
（赔偿请求人姓名或名称）因（申请国家赔偿案由），申请（被申请人民法院名称）（申请国家赔偿的.具体要求）。
（事实与理由，主要是认为人民法院及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据，申请国家赔偿的法律依据等）。
此致
人民法院。
（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）。
赔偿请求人：_________________。
赔偿义务机关：_________________。
法定代表人：_________________。
复议机关：_________________。
法定代表人：_________________。
案由和赔偿的具体请求：_________________。
事实与理由：
此致
________________人民法院赔偿委员会。
附：_________________。
______年______月______日。
邮编：xx。
申请人李秀芹因违法拘留赔偿一案，请求依法作出以下赔偿决定：
1、赔偿义务机关支付李秀芹被羁押15天赔偿金人民币2134.95元;。
2，赔偿义务机关支付李秀芹精神损害赔偿金2万元。
3、赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内，为李秀芹消除影响，恢复名誉，赔礼道歉。
事实和理由：
申请人之子陈洋(1979年3月16日出生)，住北京市昌平区沙河镇丰善村后街89号，宅基地面积180平方米，房屋建筑面积192.75平方米。北京市土地整理储备中心依据京建昌拆许字(20xx)第178号(一期)《房屋拆迁许可证》在昌平区沙河镇地区进行昌平区沙河镇巩华城区及北区土地一级开发项目的房屋拆迁工作。陈洋的宅基地房屋，在此拆迁范围之内，因拆迁安置补偿事宜双方协商未果，20xx年10月份北京市土地整理土地储备中心向北京市昌平区住房和城乡建设委员会，申请裁决。20xx年11月3日该建委下发昌住建裁字【20xx】第10号房屋拆迁纠纷裁决书，裁决陈洋自接到本裁决书之日起15日内将拆迁范围内房屋腾空，并与附属物一同交与土地整理储备中心拆除。
20xx年4月6日北京市昌平区住房和城乡建设委员会向赔偿义务机关申请执行，20xx年4月14日赔偿义务机关作出(20xx)昌执字第20xx号行政裁定书。
20xx年5月16日凌晨4点钟左右的时候，申请人李秀芹居住在昌平区沙河镇丰善村前街29号宅基地房屋，起来准备上厕所，刚打开街门看见有200多名身穿绿衣服戴着红袖标的人，这时从南面串出4个彪形大汉，不由分说的就把李秀芹拽了过来，用手铐子把双手拷在背后，连拉拽的拖出200多米扔进警车，拉到北京市昌平区人民法院，这时看见自己的儿子陈洋也被抓到昌平区法院。当日，北京市昌平区人民法院将李秀芹送到北京市昌平区拘留所，申请人李秀芹在拘留期间，感觉自己冤枉，要求释放未果，最后彻底绝望，患病住院治疗4天，(20xx年5月21日至20xx年5月25日)由此，给其身体和精神上造成极大的伤害。
20xx年5月30日北京市昌平区人民法院给李秀芹送达了(20xx)昌执字第20xx号提前解除拘留决定书，“内容记载被拘留人李秀芹于20xx年5月16日经本院(20xx)昌执字第20xx号决定书决定，依法拘留15天”同日，北京市昌平区拘留所给李秀芹送达了京公昌解字第(20xx)1160治安解除拘留证明书，因拘留期满，予以解除拘留。回家当日，李秀芹见到20xx年5月16日被拘留的当天北京市昌平区人民法院给家属送达了(20xx)昌执字第20xx号司法拘留家属通知书。从拘留所出来至今李秀芹的个人生活受到监视，每天均有6人至7人跟着，现在李秀芹的日常生活没有隐私而言，人身自由受到违法的监视，个人合法权益受到严重的侵害。
赔偿义务机关在司法拘留家属通知书中，说因李秀芹阻碍司法工作人员执行职务对司法人员进行侮辱，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零二条之规定，决定对李秀芹拘留15日，自20xx年5月16日起至20xx年5月30日止。现寄押于北京市昌平区拘留所。
和国民事诉讼法》若干问题的意见第114条之规定需要对诉讼参与人和其他采取拘留措施的，应经院长批准作出拘留决定书，由司法警察将被拘留人送交当地公安机关看管;该若干问题意见第121条规定、被拘留的人不服拘留决定申请复议的，上级人民法院应在收到复议后五日内作出决定，并将复议结果通知下级人民法院和当事人。
然而，本案赔偿义务机关并没有及时给李秀芹依法送达其作出的.《(20xx)昌执字第20xx号司法拘留决定书》，剥夺了李秀芹对拘留决定不服，依法享有向上一级人民法院申请复议进行申辩的权利。
因此，赔偿义务机关以此为由对李秀芹进行司法拘留15日，没有任何事实依据，且拘留期间造成李秀芹患病住院治疗，在身体上和精神上均受到极大的伤害，严重的侵害了一个公民的合法权益。
综上事实：申请人李秀芹根据最《中华人民共和国国家赔偿法》第三十三条，第三十五条，第三十八条，第二十四条之规定，依法向贵院申请国家赔偿，望给予支持。
此致
敬礼
申请人：
20xx年9月6日。
赔偿请求人：融水苗族自治县宏大建材有限责任公司，住所地：融水苗族自治县融水镇香l山路。
代表人：杨代先，男，1947年2月4日出生，汉族，融水苗族自治县宏大建材有限责任公司股东、监事，住融水县融水镇和平街33号，联系电话：13607803802。
赔偿义务机关；广西壮族自治区柳州市中级人民法院赔偿委员会法定代表人：赵志军，院长。
赔偿请求人不服广西壮族自治区柳州市中级人民法院于2月28日作出的柳市中法赔字第2号《决定书》，现申请复议。复议请求：
一、依法撤销柳州市中级人民法院于202月28日作出的(2015)柳市中法赔字第2号《决定书》：
二、责令赔偿义务机关广西壮族自治区柳州市中级人民法院向赔偿请求人赔偿人民币130万元。
事实与理由：
赔偿请求人融水苗族自治县宏大建材有限责任公司系9月由杨代先、方金明两股东投资设立，方金明为法定代表人，杨代先为公司监事。
泥、木枋等建筑材料。期间，方金明利用担任法定代表人的便利条件将项目经理部支付给赔偿请求人的货款130万元据为已有。2010年3月，方金明的此行为被发现后，仍拒绝将所收款项归还给赔偿请求人。
2010年11月，赔偿请求人的另一位股东（兼任公司监事）杨代先为维护公司合法权益不受侵犯，以赔偿请求人名义向融水县人民法院提起诉讼，要求方金明立即将水电二局支付给赔偿请求人的货款返还给赔偿请求人。为避免公司财产遭受损失，杨代先以自己的房产做担保，申请查封了方金明所有的、位于柳州市北雀路69号柳北文化商业广场3栋201号商铺、位于柳州市屏山大道43号丰华商厦一层22至28号商铺。2011年3月，方金明私刻项目经理部印章，假冒项目经理部的名义向融水县人民法院提交了一份《函》，函的内容为“方金明收受到项目经理部的货款是方金明个人与项目经理部业务款项，与宏大公司无关。”融水县人民法院对该份虚假的《函》未予采纳，于2011年6月作出(2011)融民二初字第5号民事判决书，判令方金明将130万元货款返还给宏大公司。（见证据2）。
方金明不服该一审判决，上诉至柳州市中级人民法院。柳州市中级人民法院错误采纳了方金明伪造的证据《函》的证明内容，于2011年12月7日作出了(2011)柳市民二终字第179号民事判决，改判驳回了赔偿请求人要求方金明返还侵占公司货款的诉请。（见证据3）后融水县人民法院于3月19日作出（2011）融民二初字第5-2号民事裁定书，解封了方金明的上述两处房产。(见证据4)。
赔偿请求人不服二审判决，申请柳州市明桂司法鉴定中心对方金。
明伪造的《函》进行鉴定，鉴定结论确认《函》属伪造。
第一文库网01号民事裁定指令柳州市中级人民法院再审。（见证据5）柳州市中级人民法院再审后于4月1日作出()柳市民再字第1号民事判决，维持了(2011)柳市民二终字第179号二审判决。（见证据6）。
赔偿请求人仍不服，向柳州市检察院提出监督申请，广西壮族自治区人民检察院于2012月31日向广西壮族自治区高级人民法院提出抗诉。（见证据7）广西壮族自治区高级人民法院提审该案，并于5月28日作出（）桂民提字第34号民事判决，撤销柳州市中级人民法院（2013）柳市民再字第1号民事判决及（2011）柳市民二终字第179号民事判决，维持融水苗族自治县人民法院（2011）融民二初字第5号民事判决（见证据8）。
提审判决生效后，方金明仍然拒绝将侵占赔偿请求人的130万元货款返还给公司。206月25日，赔偿请求人向融水县人民法院申请强制执行，请求依据广西壮族自治区高级人民法院（2014）桂民提字第34号民事判决，将原查封的方金明所有的、位于柳州市北雀路69号柳北文化商业广场3栋201号商铺、位于柳州市屏山大道43号丰华商厦一层22至28号商铺进行强制执行。融水县人民法院随即委托柳州市柳北区人民法院协助执行。柳州市柳北区人民法院认为方金明目前忆民无财产可供执行为由，拒绝采取任何强制执行措施。
赔偿请求人认为造成此案无法执行的后果，是因为柳州市中级人民法院两次错误判决所造成的。为此，赔偿请求人于2015年1月16日向柳州市中级人民法院申请国家赔偿人民币130万元。柳州市中级人民法院认为：赔偿请求人宏大公司可以中院错误判决为由申请国家赔偿，明显不符合国家赔偿案件的立案条件，其申请于法无据，并于2015年2月28日作出（2015）柳市中法赔字第2号《决定书》，驳回了赔偿请求人的赔偿申请。可见，该院不仅一再坚持错误判决，有意屁股坐歪，偏袒对方，显失公平正义。且顶着不改判、不赔偿、继续与上级法院的`一种违法行为，这严重违反了《国家赔偿法》第三十八条规定和《人民法院审判人员违法审判责任追究办法》第十七条第五款的规定。（见证据1）。
赔偿请求人认为柳州市中级人民法院的两次错误判决，直接导致了赔偿请求人作为法人的合法权益遭到侵犯，作出对赔偿请求人不予赔偿的决定是严重错误的，是一种故意推卸其枉法裁判责任的做法，严重地侵犯了法人财产权，是对国家赔偿制度的公然挑战。理由在于：
一、柳州市中级人民法院连续两次枉法裁判，造成本可以顺利通过执行程序挽回的赔偿请求人的损失变得几乎没有任何获赔希望，应依法承担赔偿责任。
的执行案已达二十余件，涉及执行标的累计1.7个亿左右（见证据9），而这些执行案件绝大部分是从2014年底才陆续产生的，也就是说，如果当初不被中院两次错判，赔偿请求人客观上能尽快中请强制执行，按照通常的执行程序所需要的时间，是完全可以赶在方金明的其他债权人采取保全措施或申请强制执行之前通过拍卖程序挽回生效判决所确定的所有损失的。但是因为柳州市中级人民法院连续两次枉法裁判，不仅使正义迟来，更为严重的后果是造成赔偿请求人当初的财产保全目的落空，造成无法挽回的损失!而这一切，皆是源白于柳州市中级人民法院的枉法裁判行为。
因此，赔偿清求人认为，时至今日无法从方金明处获得任何赔偿的责任是由于柳州市中级人民法院造成的，其行为与赔偿请求人的损害结果之间有直接因果关系。根据《国家赔偿法》的立法本意，柳州市中级人民法院因为此承担赔偿责任。
二、柳州市中级人民法院作出的不予赔偿决定书，违反法律规定程序。
根据《国家赔偿法》第23条规定，“赔偿义务机关作出赔偿决定，应当充分听取赔偿请求人的意见，并可以与赔偿请求人就赔偿方式、赔偿项目和赔偿依照本法第四章的规定进行协商。”，然而赔偿请求人自2015年1月16日依法申请国家赔偿以来，柳州市中级人民法院从未就此事与赔偿请求人联系了沟通，更加谈不上与赔偿请求人进行任何协商，在此基础上单方面突然作出不予赔偿决定，这是不仅明显违反法律规定程序，而且充分证实了该院有法不依，执行不公，给应获赔偿设置了重重阻力。赔偿请求人为了维护自身合法权益，因此不得不进一步向区高院赔偿委员会提出复议申请，无形中再次加大了赔偿请求人的维权成本和时间。
为维护赔偿请求人的合法权益，维护国家赔偿制度的存在，维护司法公正，警示教育法官队伍，赔偿请求人特申请复议，恳请广西壮族自治区高级人民法院赔偿委员会依法作出复议决定，对于赔偿请求人的国家赔偿申请重新作出赔偿决定。
此致
广西壮族自治区高级人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人：融水苗族自治县宏大建材有限责任公司年月日。
附件：
1、证据清单及相应的证据材料两套。
申请书。
怎么写呢?那么，下面请看本站小编给大家整理收集的国家赔偿申请书范本，供大家阅读参考。
赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)，申请×××(赔偿义务机关名称)……(申请国家赔偿的具体要求)。
……(事实与理由：主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由)。
……(证据和证据来源，证人姓名和住址)。
此致
×××人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人×××(签名或盖章)。
××××年××月××日。
法定代表人：职务：
请求事项：
事实与理由：
此致
××人民法院。
赔偿请求人签名盖章。
xxxx年xx月xx日。
【说明】。
1.国家赔偿申请书是公民、法人或者其他组织对国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益请求赔偿时使用的文书。
3.请求事项写明申请国家赔偿的具体要求。
4.事实和理由写明国家机关或者其工作人员行使职权时损害自己的合法权益应予赔偿的事实根据和法律依据。
5.证据目录写明提交的所有证据。
6.申请书尾部写明日期，当事人是自然人的由本人签名，当事人是法人或者其他组织的由法定代表人或者负责人签名并加盖单位公章。
5月16日，最高检、最高法分别下发通知，要求自5月16日起作出的国家赔偿决定涉及侵犯公民人身自由权的赔偿金标准为每日242.30元，该标准较上年度增加了22.58元。同日，最高检要求各级人民检察院办理自身作为赔偿义务机关的国家赔偿案件时，执行新的'日赔偿标准。
最高检刑事申诉检察厅有关负责人解释称，国家赔偿法第三十三条规定：“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算。”根据上述法律规定、统计数据以及人力资源和社会保障部提供的日平均工资的计算公式，对属于侵犯公民人身自由的国家赔偿案件，最高检刑事申诉检察厅最终确定了新的日赔偿标准为242.3元。
最高检、最高法要求，各级检察院、法院要按照《最高人民法院、最高人民检察院关于办理刑事赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定，自年5月16日起审理国家赔偿案件时按照上述标准执行。
法定代表人：_________________。
复议机关：_________________。
法定代表人：_________________。
_______________因_________________申请_______________。
事实与理由：
此致
_______________人民法院赔偿委员会。
赔偿请求人_______________(签名或盖章)。
_____________年__________月__________日。
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瑶族乡人民政府：
我是xx乡xx村屯村民，我有一块杉木地在新村对面，xx年1月份我在该地已种上杉木苗1400多珠，我对该杉木已护理4年，大的已长有一层楼高。xx年2月5日有新村一群儿童在河边放炮(注：街边卖的震天雷炮)，飞过河落在我的杉木地脚边爆炸后起火把我的杉木烧掉1000珠左右，还有家和家三家的杉木共被烧坏4000多珠。以种为例每珠纯收入100元计算，造成经济损失80000多元。就以我这块地为例这4年多来我投工投劳和买木苗共用去5000多元。
事后经过调查得知是新村和他父亲当天从xx街买得炮到家后，大儿子点燃的炮起火烧山。后经新村和两屯群众大力救火，否则损失还要多。为了我们的损失得到适当赔偿特恳请政府领导为我作主。在2月5日事发当天我也到政府办公室口头汇报过这件事，也向派出所林业站汇报过，事情过去一个多月了，望乡领导安排有关人员及时帮我们处理好这事。
特此申请。
申请人：
赔偿义务机关：______。
法定代表人：______。
复议机关：______。
法定代表人：______。
______因______，申请______）______。
事实与理由：
主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的'理由。
此致
______人民法院赔偿委员会。
________年____月____日。
住所地：融水苗族自治县融水镇香l山路。
代表人：杨代先，男，1947年2月4日出生，汉族，融水苗族自治县宏大建材有限责任公司股东、监事，住融水县融水镇和平街33号，联系电话：13607803802。赔偿义务机关;广西壮族自治区柳州市中级人民法院赔偿委员会法定代表人：赵志军，院长。赔偿请求人不服广西壮族自治区柳州市中级人民法院于2月28日作出的柳市中法赔字第2号《决定书》，现申请复议。复议请求：
一、依法撤销柳州市中级人民法院于202月28日作出的(2015)柳市中法赔字第2号《决定书》：
二、责令赔偿义务机关广西壮族自治区柳州市中级人民法院向赔偿请求人赔偿人民币130万元。事实与理由：赔偿请求人融水苗族自治县宏大建材有限责任公司系9月由杨代先、方金明两股东投资设立，方金明为法定代表人，杨代先为公司监事。20至期间，广东水电二局股份有限公司融江古顶水电站工程项目经理部因承建融水古顶水电站，向赔偿清求人购买水2泥、木枋等建筑材料。期间，方金明利用担任法定代表人的便利条件将项目经理部支付给赔偿请求人的货款130万元据为已有。3月，方金明的此行为被发现后，仍拒绝将所收款项归还给赔偿请求人。月，赔偿请求人的另一位股东(兼任公司监事)杨代先为维护公司合法权益不受侵犯，以赔偿请求人名义向融水县人民法院提起诉讼，要求方金明立即将水电二局支付给赔偿请求人的货款返还给赔偿请求人。为避免公司财产遭受损失，杨代先以自己的房产做担保，申请查封了方金明所有的、位于柳州市北雀路69号柳北文化商业广场3栋201号商铺、位于柳州市屏山大道43号丰华商厦一层22至28号商铺。3月，方金明私刻项目经理部印章，假冒项目经理部的名义向融水县人民法院提交了一份《函》，函的内容为“方金明收受到项目经理部的货款是方金明个人与项目经理部业务款项，与宏大公司无关。”融水县人民法院对该份虚假的《函》未予采纳，于206月作出(2011)融民二初字第5号民事判决书，判令方金明将130万元货款返还给宏大公司。(见证据2)方金明不服该一审判决，上诉至柳州市中级人民法院。柳州市中级人民法院错误采纳了方金明伪造的证据《函》的证明内容，于2011年12月7日作出了(2011)柳市民二终字第179号民事判决，改判驳回了赔偿请求人要求方金明返还侵占公司货款的诉请。(见证据3)后融水县人民法院于3月19日作出(2011)融民二初字第5-2号民事裁定书，解封了方金明的上述两处房产。(见证据4)赔偿请求人不服二审判决，申请柳州市明桂司法鉴定中心对方金3明伪造的《函》进行鉴定，鉴定结论确认《函》属伪造。
范文一：
申诉人：xxx，男，1986年2月8日出生，xxxxx。
法定代理人：申xx系申诉人之父。
赔偿义务机关：新密市公安局申诉人不服河南省高级人民法院赔偿委员会豫法委赔字第3号赔偿决定书，特向最高人民法院提出申诉。
事实与理由：
一、河南省高级人民法院适用法律错误，残疾赔偿金赔偿标准过低应按二十倍赔偿申诉人从5月份被打伤致残后(当时年仅十四岁还是少年)比同龄的孩子相比失去了很多很多，不应该失去的快乐，总之在幼小的心灵上造成了不可磨灭的痛苦和无望，根据《国家赔偿法》“残疾赔偿金根据丧失劳动能力按照根据国家伤残等级最高不超过国家上年度职工年平均工资的二十倍，而河南省高级人民法院赔偿委员会(2013)豫法委赔字第3号，赔偿决定书中称“根据申伟锋的伤残程度，以国家上年度职工年平均工资四倍确定为宜”，残疾赔偿金是190372元，申伟锋请求交通费、助听器费、后期治疗费、精神损害慰抚金不属于1994年《中华人民共和国国家赔偿法》规定的赔偿范围”。总之河南省高级人民法院在()豫法委赔字第13号及(2013)政法委赔字第3号赔偿决定书中同样按照四倍老法的标准赔偿，按1994年的老法标准来套，残疾赔偿金按新法，精神损失慰抚金按老法，一个赔偿决定书使用了两个不同的法律，而精神损害慰抚金没有按照国家赔偿法及刑法规定执行，没有赔偿一分钱，国家赔偿法自1995年1月1日生效，即自生效之日起所发生的各种赔偿纠纷都使用新的《国家赔偿法》试问河南省高级人民法院赔偿委员会在作出(2011)豫法委赔字第13号及(2013)豫法委赔字第3号两个赔偿决定书中，都使用了老法而河南省高级人民法院赔偿委员会，新法颁布实施这么多年来还按1994年的标准来套也不知河南省高级人民法院是如何审理国家赔偿案件的，总之河南省高级人民法院赔偿委员会做出的赔偿决定明显使用法律错误，及赔偿标准偏低、计算标准错误的决定。为什么一个判决书会出现使用两个时期的法律.再次强烈要求残疾赔偿金按照国家赔偿法规定的标准二十倍进行赔偿，同时还应当赔偿合理的交通费、法定的残疾生活辅助器具费助听器及继续治疗所必须赔偿的费用等。
一再说明等刑事判决后支付到位，河南省高级人民法院在赔偿决定书中称：3月22日牛浩义家人双方签订协议书一份，再说，牛浩义的轻伤赔偿不等于国家最终赔偿，这是很明显的客观逻辑,可在8月2日新密市公安局做出了密公刑赔字()第01号决定书，决定赔偿3625元，因牛浩义已作出赔偿公安局对此决定不再执行，由此可见，牛浩义家人双方签订的协议与新密市公安局的国家赔偿决定两者不能冲抵，当时协议时按照轻伤的标准及不追究刑事责任为前提的情况下，双方才签订的协议书，后经多方治疗不能治愈，造成了残疾，理应赔偿鉴定费和交通费等项费用计：16096.5元(郑州市中级人民法院两次认定)，可是河南省高级人民法院赔偿决定不再赔偿此费用，于法无据于情无理。
三、误工费理应赔偿申诉人系14岁未成年人。从205月到208月在治病疗伤期间，有书证证明,先后到郑州、洛阳、武汉、北京等地看医生，都是在其家父母的陪同下前往，因其父母在新密市夜市上做小吃生意，在有钱的情况下，看病买药，没钱就赶紧摆摊做生意，反反复复几年，生意也没有做好，理应赔偿其家长的误工费，我们当时是父母二人，实际上只要求一人的误工费，误工费按5年计算，赔偿误工费237965元(的标准)。没有任何过分要求.
四、伤残用具费理应赔偿由于新密市公安局的工作人员刑讯逼供所致(河南省高级人民法院(2004)豫法医学鉴字第070号法医学鉴定书为证)造成的残疾，按照国家赔偿法的规定，造成残疾的理应赔偿，因残疾造成身体功能丧失后需要配置的残疾辅助器、助听器，经有关组织和医疗机构提出意见(河南省残疾人用品用具服务站于2004年4月5号证明为证)购买助听器11500元(人民币)按人均寿命70岁计算需要6个，每月需要五颗专业电池，包括维修费用25万，然而申诉人的这么一个小小的请求，竟没有得到法院的支持，故河南省高级人民法院作出了违反国家赔偿法第三十四条第二款的规定，这真是无视国家的法律、法规，对一个需要残疾用具的人权益的蔑视.
五、继续治疗费和误工费理应赔偿因申诉人的右耳神经性耳聋(重度)这个病主要损伤脑听觉神经，不能有感冒及白细胞过高，左耳就不正常，轻微能听到声音从很远处传来，右耳的损伤直接影响到左耳的听觉功能，如果不定期对左耳神经营养的补充，将来可能伤及左耳的听觉神经，根据专家建议，经常注射脑细胞生长肽针剂，一日两次，每次两支，四盒为一个疗程，每盒492元，每年不低于两个疗程，每年的后期治疗费3936元，按照《国家赔偿法》第三十四条第二款的规定，新密市公安局必须赔偿申诉人后期治疗费220416元(按人均寿命70岁计算)。这是正常的治疗,有各种书证,医院证明,(请求法医鉴定是否需要该项费用)。
六、精神抚慰金理应赔偿河南省高级人民法院法医学鉴定(2004)豫法医学鉴字第070号，经鉴定申诉人伤残程度为九级，因申诉人当时系14岁未成年人，同时长期思想和精神上的压抑，经常长出短气胃部不适、胸闷、呼吸困难、心慌、睡眠差，在3月11日经郑州大学第一附属医院汉密顿焦虑量表测定，存有重度焦虑症状，要长期服用多虑平等药物，才能达到缓解症状，长期服用各种药物，在精神上造成各种压力，年级轻轻头发几乎掉光，给他造成了非人的痛苦和无法弥补的伤痕，根据《国家赔偿法》第三十五条规定，理应按标准赔偿精神损害抚慰金20万元，而河南省高级人民法院赔偿决定书，仍然按老法的规定没有赔偿，做出了‘‘就低不就高的原则”,一个判决同一个法律可是使用了两个时期的法律,是一个极其错误的决定。综上所述，河南省高级人民法院赔偿委员会对此案已审理过两次，都使用了老的赔偿法，做出了违反国家赔偿法的决定，再次恳请最高人民法院赔偿委员会能亲自审理或异地审理此案，维护赔偿请求人国家赔偿合法权益。