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___________人民法院：
（二）发现被保证人____________可能发生或者已经发生违反刑事诉讼法第五十六条第一款规定的行为，及时向执行取保候审的公安机关报告。
保证人：____________
_____年____月_____日
附：
一、本样式根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十五条第一款和《最高人民法院关于执行若干问题的解释》第七十条的规定制订，供对被告人取保候审的保证人出具保证书时使用。
二、本件为填充式，由保证人签名或者盖章后交人民法院。
地址：北京市海淀区中
身份证号：xxxxxxxxxx
电话：xxxxxxx
被申请人：陈、男、19年月3日出生，系申请人之夫。
地址：北京市海淀区中
申请事项：对陈取保候审
事实理由：
20xx年x月20日北京市人民检察院以涉嫌贪污罪对陈刑事拘留，后被。现羁押于北京市看守所。申请人及陈本人均向贵院提出了对取保候审但未得到批准。
《中华人民共和国看守所条例》第十条“看守所收押人犯，应当进行健康检查，有下列情形的不与收押：……（二）患有其他严重疾病，在羁押中可能发生生命危险或者生活不能自理的。但是；罪大恶极不羁押对社会有危险性的除外”。
《看守所留所刑罚罪犯管理办法》第19条规定了生活不能自理是指因病、伤残或者年老体弱致使日常生活中起床、用餐、行走、入厕等不能自行进行，必须在他人协助下才能完成。
申请人认为，陈目前的情况明显属于生活不能自理，符合不与收押、可以取保候审的条件。
陈案发前曾于20xx年x月、x月两次入院治疗。被诊断患有双眼视网膜色素变异，双眼视物不清已经2年多，在家里生活起居都难以自理，并且需要长期不间断用药；而且，陈还患有双眼老年性白内障、糖尿病、原发型高血压病、痛风、高脂血症，也需要长期用药和照顾。（上述情况均有医院的诊断证明并已经提交）同时，陈在被羁押，仍然继续不间断的用药，在羁押场所的生活起居均需要扶助。
案发前后陈也能够配合检查机关说明情况，能够积极配合调查，对其取保候审不致发生社会危险性。根据《中华人民共和国》第51条、第52条之规定，特申请变更刑事，对陈取保候审。
为此，申请人及自愿为的担保人，依法履行保证人的义务。
此致
北京市人民检察院
申请人：
20xx年月日
申请事项：依法对徐某某申请取保候审
申请理由：
徐某某于20xx年3月31日因涉嫌伪造、变造、买卖国家机关公文、证件、印章一案被贵局刑事拘留，现羁押于浦东新区一看守所。鉴于徐某某身体残疾腿部患有小儿麻痹症、犯罪情节轻微危害不大、犯罪次数较少并能如实供述等实际情况，申请人特依据刑事诉讼法及相关司法解释的有关规定申请对徐某某取保候审。申请人保证在取保候审期间使徐某某不离开居住地或贵局限定的区域、及时听候传讯、不干扰证人依法作证和贵局对证据的收集，申请人将按法律的规定向贵局提供担保或依法缴纳保证金。以上申请，请贵局予以批准。
此致
敬礼
xxx
日期
出生日期_____，
现住_____，
身份证件名称_____，
号码_____，
单位及职业_____，
联系方式_____，
与犯罪嫌疑人_____是_____关系。
我自愿作如下保证：
监督犯罪嫌疑人在取保候审期间遵守下列规定：
(一)未经执行机关批准不得离开所居住的市、县;
(三)在传讯的时候及时到案;
(四)不得以任何形式干扰证人作证;
(五)不得毁灭、伪造证据或者串供。
监督犯罪嫌疑人遵守以下规定:
(一)不得进入 等场所;
(二)不得与 会见或者通信;
(三)不得从事 等活动;
(四)将 证件交执行机关保存。
本人未履行保证义务的，愿承担法律责任。
此致
公安局
保证人：
20xx年xx月xx日
性别：
年月日出生：
身份证号：
地址：
单位及职业：
联系方式：
与被保证人是关系：
1、未经执行机关批准不得离开所居住的市、县;
3、在传讯的时候及时到案;
4、不得以任何形式干扰证人作证;
5、不得毁灭、伪造证据或者串供。
(二)发现被保证人可能发生或者已经发生违反《中华人民共和国刑事诉讼法》第六十九条规定的行为的，及时向执行机关报告。
保证人(签名)：____
____年__月__日:
申请事项：对涉嫌盗窃罪的犯罪嫌疑人李某申请取保候审
申请理由：
犯罪嫌疑人李某因涉嫌盗窃罪一案，于20xx年x月x日被xx区公安分局刑事拘留，现羁押于xx区看守所。根据犯罪嫌疑人李某的配偶宋某的委托，申请人为其提出取保候审的申请，嫌疑人的配偶愿依法为李某提供保证人或缴纳保证金。
一、犯罪嫌疑人李某在公安机关未对其采取强制措施的情况下，自行到派出所投案，如实交代犯罪行为，认罪态度良好，应属自首，依法可以从轻或减轻处罚。
根据《中华人民共和国刑法》和最高人民法院《关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》的相关规定，李某在未被采取强制措施前，自行向公安机关投案，其情节应属自首，依法可以从轻或者减轻处罚。
二、犯罪嫌疑人李某盗窃的涉案物品价值并不很高，且赃物已退还给被害人，被害人的财产利益并无任何实质损害。
在案发的第二天，李某即将盗窃的笔记本电脑亲自送还被害人，并当场给被害人下跪，声泪俱下地表达深切的忏悔之意。尽管李某盗窃的笔记本电脑鉴定的价值为5000元，但李某已主动亲自退还赃物，并未给被害人造成实质的财产损失，而这样的涉案数额相对于北京的高消费水平而言着实是微不足道的。除此之外，李某还支付给被害人xxxx元现金作为经济补偿，并得到了被害人的谅解。
三、犯罪嫌疑人李某以往没有任何前科劣迹，本次犯罪尚属初犯，犯罪的主观恶性较小。
犯罪嫌疑人李某此前没有任何违法犯罪的记录，本次犯罪尚属初犯。犯罪嫌疑人与妻子二人从外地来到北京，租住在xx区的农房中，由于文化素质不高，缺乏一技之长，生存压力很大。李某自20xx年春节之后，开始在xxx快递公司担任送递员，每日收发快递的数量超过70余件，工作十分辛苦，但工资却并不高。
由于文化素质不高，李某在作案时根本没有意识到事件的严重性，犯罪的主观恶性非常小。李某走上犯罪的道路，是一念之差、心存侥幸，是由于教育的缺失所致;也可以说，是生活上的困苦和初到北京的无助让李某犯下了令他追悔莫及的错误!
四、犯罪嫌疑人李某的犯罪情节轻微，行为没有任何人身危险性，社会危害性亦不大。
李某在实施盗窃行为时，被害人的房屋没有上锁，屋中空无一人，可以说是由于被害人的重大失误，为李某实施犯罪行为创造了条件。李某的犯罪手段极其简单，相比较那些情节恶劣、手段残忍的暴力犯罪分子，李某的行为不存在任何人身危险性，社会危害性也非常小。
五、申请对犯罪嫌疑人李某取保候审，还有其自身的客观需要以及其妻子需要专人照顾等因素。
犯罪嫌疑人的妻子宋某，现已怀孕三个月，在北京孤苦伶仃、无人照料;且自李某被羁押后，宋某失去了唯一的经济来源，生活十分困苦，其终日担惊受怕，急需丈夫的照料。此外，犯罪嫌疑人李某在x月x日被犬咬伤，亟待注射狂犬疫苗，然而狂犬疫苗活性的维持需要特定的环境，患者只能到医院注射，故对犯罪嫌疑人李某实施取保候审是客观现实需要。
20xx年x月xx日，北京市博友律师事务所律师王鑫与实习律师周妍到朝阳区看守所会见犯罪嫌疑人李某。李某一见到律师，就不禁淌下悔恨的泪水。经过公安机关的教育改造，其已经幡然悔悟，一再表示要改过自新，今后一定踏实做人，绝不再做任何违法乱纪的事情!同时，犯罪嫌疑人李某也希望通过公安机关向被害人真诚的说一声“抱歉”，由于他的行为给被害人造成了一定的麻烦。
综上所述，犯罪嫌疑人李某的犯罪情节轻微，主观恶性小，对其实施取保候审不致发生社会危害性，恳请公安机关依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十一条、第九十六条之规定，准予对犯罪嫌疑人李某取保候审!
此致
xx区公安分局
律师：xx
xx律师事务所