生产活动可以分为农业生产、工业生产和服务业生产三大类。以下是小编为大家整理的生产管理经验，希望能给大家提供一些启示和借鉴。让我们一起来学习和探讨，共同推动生产力的发展。
1、为了准时报告、统计、调查和处理职工伤亡事故，乐观实行预防措施，防止伤亡事故，制定本制度。
2、本制度所称伤亡事故，是指职工在劳动过程中发生的人身损害、急性中毒事故。
3、伤亡事故的报告、统计、调查和处理工作必需坚持实事求是、敬重科学的原则。
1、伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当马上直接或者逐级报告企业负责人。
2、企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当马上报告企业主管部门和企业所在地建委、劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。
3、企业主管部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当马上按系统逐级上报。事故报告应当包括以下内容：
（1）事故发生的时间、地点、单位；
（2）事故的简要经过、伤亡人数，直接经济损失的初步估量；
（3）事故发生缘由的初步推断；
（4）事故发生后实行的措施及事故掌握状况；
4、发生死亡、重大死亡事故的企业应当爱护事故现场，并快速实行必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
1、轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参与的事故调查组，进行调查。
2、死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地区县建委、劳动部门、公安部门、工会等组成事故调查组，进行调查。
3、事故调查组的职责：
（1）查明事故发生的缘由、人员伤亡及财产损失状况；
（2）查明事故的性质和责任；
（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生应实行措施的建议；
（4）提出对事故责任者的'处理建议；
4、事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关状况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
5、任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
1、事故调查组提出的事故处理看法和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。
2、因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发生事故隐患、危害状况而不实行有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业根据国家有关规定，对企业负责人和直接责任人员赐予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
3、在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、有意延迟不报、有意破坏事故现场，或者无正值理由，拒绝接受调查以及拒绝供应有关状况和资料的，由有关部门根据国家有关规定，对有关单位责任人和直接责任人员赐予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4、在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、徇私舞弊或者打击报复的，由其所在单位根据国家有关规定赐予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
5、伤亡事故处理工作应当在九十日内结案，特别状况不得超过一百八十日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。
1、伤亡事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当立即或者逐级报告单位负责人。
2、单位负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，除立即向项目建设和监理单位报告外，还应该将事故情况及时、如实向事故所在地交通主管部门、地方安监部门报告。
3、发生死亡、重大死亡事故的单位应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员好财产，防止事故扩大。
1、重大事故发生后，事故发生单位必须以最快方式，将事故的简要情况如实报至上级主管部门和事故发生的市、县建设行政主管部门及监察、劳动(如有人身伤亡)部门。
2、重大事故发生后，事故发生单位应在24小时内写出书面报告，按"第一项"所列程序和部门逐级上报。
3、重大事故书面报告应当包括以下内容：
(1)、事故发生的时间、地点、工程项目、单位名称;。
(2)、事故发生的简要经过、伤亡人数和预估的直接经济损失;。
(3)、事故发生原因的初步分析;。
(4)、事故发生后采取的'措施及事故控制情况;。
1、立即将所发生特大事故的情况，报告上级主管部门和所在地地方人民政府，并报告省、自治区政府和国务院归口管理部门。
2、在24小时内写出事故报告，逐级报告单位负责人。
3、特大事故报告应当包括的内容同"重大事故书面报告"的内容相同。
今年以来，我区相继开展了排查重大事故隐患“百日会战”和安全生产专项检查工作，各单位按照安全生产职责分工和属地化管理的要求，扎实开展工作，取得了一定的成效，但全区安全生产总体形势不容乐观，各类死亡事故时有发生，特别是矿山企业生产安全事故频发，应引起相关责任人的高度重视。现将全区生产安全死亡事故通报如下：
1—5月份，全区工矿商贸企业发生安全事故4起，死亡4人。同比均上升33%，其中：中毒事故1起，死亡1人；车辆伤害事故2起，死亡2人；坍塌事故1起，死亡1人。
1.20xx年1月17日晚，原区林水局所属国营甘井子区林场临时工林成芳在林场租用的花房内值班时，违反安全规定，点燃室内火炉取暖，造成一氧化碳中毒，于1月18日，经抢救无效死亡。经双方协商，赔付当事人家属75000元。
2.20xx年3月31日7时30分左右，辛寨子街道前革村的前革白云采石厂铲车驾驶员，在倒料作业倒车时，违反安全规定，没有鸣笛向后瞭望，将路过铲车作业区域的凿岩工孟凡国撞伤，送医院经抢救无效死亡。善后赔付当事人家属160000元。
3.20xx年4月7日15时左右，华明装饰有限公司在位于营城子镇金龙寺沟村的龙新塑料加工厂院内进行拆除3米高墙的施工中，工长王刚违章指挥施工人员在下方砸墙冒险蛮干，且没有佩戴安全帽，并站在距墙约1米的近处，被倒塌的墙体砸中头部，经抢救无效死亡。善后赔付当事人家属170000元。
4.20xx年4月22日上午7时30分左右，革镇堡镇羊圈子村的材公司院内，汽车修理班长王清全在修理自卸式货车大架时违章指挥，用废旧木方支起车箱，违反千斤顶使用操作规程，造成千斤顶翻倒，导致车体下落，将正在车体下准备抽取垫方的王清全头部挤在车体与垫板之间，送医院后死亡。善后赔付当事人家属370000元。
综合分析上述4起事故的发生，其中有如下原因：
1.企业安全管理责任制没有落实。大部分企业虽然有安全生产的各种规章制度、操作规程,但落实不到位，企业规章制度不健全，个别建筑施工企业在小型项目施工中，没有制定施工方案就开始施工，体现出少数企业领导安全生产意识不强，对安全生产抱有侥幸心理。
2.安全教育基础工作不到位。企业的三级安全教育流于形式，没有真正提高从业人员的安全意识，导致从业人员的安全意识不强，违章现象屡有发生。
3.安全管理人员业务不精、责任心不强，贪图简便省事而违章指挥，结果造成事故的发生。发生在龙新塑料加工厂院内的坍塌事故，就是典型的因违章指挥而引发的事故。违章指挥引起的事故2起，占事故总数的50%。
4.车辆管理全程监控指挥环节工作不到位。厂内车辆伤害事故居首位。2起车辆伤害事故均发生在非煤矿山企业。
5.安全监管仍然存在盲区。企业的现场安全监管由于力量不够、安全管理人员素质低、责任心不强，忽视了对部分生产、经营作业场所的监管，多起事故的发生与缺乏有效的现场监管有直接关系。
1.提高认识，加强领导。各单位、各部门要切实把安全生产工作纳入议事日程，结合排查重大事故隐患“百日会战”和安全生产专项检查工作，认真做好本地区、本部门的安全生产工作，加大对事故隐患的排查、整改力度，同时加强宣传教育，增强企业管理者的责任感，增加安全投入，确保一方平安。
2.强化企业从业人员的安全教育工作，利用多种形式广泛宣传，提高从业人员的安全意识、法律意识和自我保护意识，把岗位技能培训与三级安全教育相结合，使从业人员熟练掌握安全操作技能和安全生产知识，在企业中建立杜绝违章指挥、违章操作的教育和惩罚制度，实现由“要我安全”的被动型向“我要安全”的主动型转变，彻底杜绝违章指挥、违章操作的现象发生。
3.开展对厂内车辆使用及维修安全专项检查。对使用及维修各环节的不安全因素进行彻底排查整改，健全车辆维修保养安全技术操作规程。对整改不合格的要坚决停产整改。进一步促进厂内车辆使用与维修安全管理规范化。
4.利用非煤矿山安全生产许可证发放这一契机，认真从严把握非煤矿山企业生产条件的审核工作，严把关口，对不符合要求的，不予通过。
一、依据《企业职工伤亡事故报告和处理规定的规定》的规定，生产安全事故报告制度为：
1、伤亡事故发生后，负伤者或事故现场有关人员应当立即或者逐级报告单位负责人。
2、单位负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，除立即向项目建设和监理单位报告外，还应该将事故情况及时、如实向事故所在地交通主管部门、地方安监部门报告。
3、发生死亡、重大死亡事故的单位应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员好财产，防止事故扩大。
二、依据《工程建设重大事故报告和调查程序规定》的规定。工程建设重大事故的报告制度为：
1、重大事故发生后，事故发生单位必须以最快方式，将事故的简要情况如实报至上级主管部门和事故发生的市、县建设行政主管部门及监察、劳动(如有人身伤亡)部门。
2、重大事故发生后，事故发生单位应在24小时内写出书面报告，按"第一项"所列程序和部门逐级上报。
3、重大事故书面报告应当包括以下内容：
(1)、事故发生的时间、地点、工程项目、单位名称;。
(2)、事故发生的简要经过、伤亡人数和预估的'直接经济损失;。
(3)、事故发生原因的初步分析;。
(4)、事故发生后采取的措施及事故控制情况;。
三、依据《特别重大事故调查程序暂行规定》的规定，特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：
1、立即将所发生特大事故的情况，报告上级主管部门和所在地地方人民政府，并报告省、自治区政府和国务院归口管理部门。
2、在24小时内写出事故报告，逐级报告单位负责人。
3、特大事故报告应当包括的内容同"重大事故书面报告"的内容相同。
落实安全生产事故责任追究制，防止和减少安全生产事故，结合单位实际，制定本制度。《建设工程安全生产管理条例》对建设工程生产安全事故报告制度的规定为："单位发生生产安全事故，应当按照国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定，及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报告;特种设备发生事故的，还应当同时向特种设备安全监督管理部门报告。接到报告的部门应当按照国家有关规定，如实上报。
(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故培训，提出整改措施，并对事故责任者追究责任。
单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急或者遇到无法联系单位负责人等特殊情况时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
(一)事故发生单位概况;。
(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;。
(三)事故的简要经过;。
(五)已经采取的.措施;。
(六)其他应当报告的情况。
事故报告后出现新情况时，应当及时补报。自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
(一)报告事故时间超过规定时限;。
(三)故意不如实报告事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容;。
(四)故意隐瞒已经发生的事故。
采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。
任何人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。
事故抢险救援中可能发生重大危险或者造成更大损失的，抢险救援现场主要指挥人员在听取专家意见后，可以决定暂停或者终止抢险救援。
受安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门委托对事故进行调查，应成立事故调查组对事故进行调查，并将事故调查报告报县级安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。只造成人员轻伤，或者未造成人员伤亡但造成10万元以下直接经济损失的一般事故，由单位组织事故调查组进行调查、处理，事故调查处理报告应当报县级安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门备案。
(一)事故调查处理应当实事求是，坚持公平、公开、公正的原则;。
(二)及时准确查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;。
(三)查明认定事故性质和事故责任;。
(四)根据公司相关制度，提出对事故责任者的处理建议;。
(五)总结事故教训，提出防范和整改措施;。
要求其提供相关文件、资料，有关部门和个人不得拒绝、阻碍或者干涉。
(一)事故发生单位名称、地址、所属行业、经济类型、隶属关系等概况;。
(二)事故发生经过、类别、事故救援和善后处理情况;。
(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;。
(四)事故发生的原因和事故性质;。
(五)事故责任的认定;。
(六)对事故责任者的处理建议;。
(七)事故防范和整改措施。
事故责任可以分为直接责任、管理责任和领导责任，前述各类责任从重到轻可分为主要责任、重要责任和一般责任。
事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。
对事故责任者处理建议等不能取得一致意见的，由事故调查组组长作出结论性意见。
相关人员须按国家规定的调查责权，接受调查。
一、发生安全生产事故后，负伤者或事故现场有关人员应当立即报告单位负责人或当地村委会。
二、单位负责人或村委会负责人接到事故报告后，应立即报告镇安监部门和上级主管部门。
三、镇安监部门接到事故报告后，应立即上报区安委办，并通报镇党委政府办公室。
五、每月28日统计当月安全生产事故情况，填写《赫山区安全生产事故统计报表》报区安委办。
六、任何单位和个人不得瞒报、虚报或迟报伤亡事故。
xxx：
x年x月x日x时x分，位于xx市xx路xx号的xx单位发生一起起重伤害事故，造成x人死亡，直接经济损失xx万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经xx市政府同意，成立了由xx市安全监管局、监察局、公安局、总工会及xx部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。
此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：
1.事故发生单位及相关责任单位的基本情况;。
2.单位及相关人员资质情况;。
3.事故点事发前的不安全状况;。
4.单位安全管理情况;。
5.所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。
1.事故发生经过。
客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者(或伤者)为止的整个过程。
重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、设备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2.应急救援情况。
简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。
1.伤亡人员情况2.事故直接经济损失。
1.事故发生的原因。
(1)直接原因。
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接原因。
主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。
2.事故性质。
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
1.建议移送司法机关处理的责任人员;。
2.建议给予党纪和行政处分的责任人员;。
3.建议给予行政处罚的责任单位和责任人员;。
4.建议依企业内部规章制度处理的责任人员。
责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处分(处罚)。
责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。
1.调查组的组建。
包括两项内容：
(1)调查组组建文件;。
(2)调查组人员名单(表格)，表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2.事故现场示意图。
图形用a4纸按比例绘制(建议使用cad制图)，具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明距离尺寸)、伤亡人员位置及倒向、有关设备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。
3.事故直接经济损失明细。
4.事故伤亡人员情况。
建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“xx事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
xxx。
20xx年x月xx日。
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。
3、隶属关系：xx。
事故发生时间：x年x月x日x时x分。
4、事故地点：xx厂房内。
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤。
x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作。
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）。
2、事故有关材料。
3、现场照片。
x年x月x日。
本制度规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。
本制度适用于分公司各部门及项目部。
（二）引用标准和政策规定。
1.国务院第493号令，《生产安全事故报告和调查处理条例》。
2.建设部3号令《工程建设重大事故报告和调查程序规定》。
3.国家和建设部、有关省市安全监督管理局相关规定。
4.事故的报告、调查、处理和统计工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。
1.事故发生后，事故当事人或发现人应立即报告班组长、项目安全人员或相应工地（项目）负责人，项目安全员或项目负责人应在8h内向分公司安全管理部门和公司领导进行报告，若发生火灾事故且火灾性质较严重时应立即报火警119。
2.外埠项目部应在事故发生的当天，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》）上报分公司安全管理部。
3.属上报政府部门的'事故，事故发生项目部应在2h内，将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》形式）报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24h内，以上述同样方式、报告内容，上报市（区）安全监督局、市（区）安监站、派出所。外埠项目部发生上报公司级事故后，在向公司报告的同时，应报告当地主管部门。
4.发生事故先兆和重大未遂事件时，事故发生项目部安全部门应及时向公司安全部门进行报告。
（四）事故现场处置。
1.事故发生后，项目经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施，立即撤离现场施工人员，防止事故蔓延、扩大，并负责对现场实施保护。
2.事故发生后导致人员伤亡时，应在撤离现场施工人员，组织实施应急管理措施的同时，迅速组织受伤人员的救护。
3.保护好事故现场。
（五）事故调查。
事故发生的项目部应积极配合事故调查组调查、取证，为调查组提供一切便利。不得拒绝调查，不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象，除对责任者视情节给予通报批评和罚款外，责任者还必须承担由此产生的一切后果。
（六）事故处理。
1.事故处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大员工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。
2.在进行事故调查分析的基础上，事故责任项目部应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议，编制详细的纠正与预防措施，经公司安全部门审批后，严格组织实施，事故纠正与预防措施实施后，由公司安全部门实施验证。
3.对事故责任单位和责任人，由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议，进行行政处分和经济处罚，触犯刑律构成犯罪的交由司法机关依法追究刑事责任。
4.对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理，由公司工会和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和有关省、市综合保险、意外伤害保险等有关规定进行处置。
5.事故调查处理结束后，公司或项目部（分公司）安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报，组织全体职工进行学习，从中吸取教训，防止事故的再次发生。
事故公司：事故地点：事故名称：
基本内容及格式。
江苏和顺环保有限公司。
一、调查组成员单位和人员：（组长、副组长、成员）。
注明：备注未参加事故调查组的原因。
一、引言。
事故调查组成立依据，事故调查组的组成情况。二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程（施工）情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况(一)事故经过。
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
（二）事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况四、事故原因及性质。
(一)事故原因：1．直接原因;2．间接原因。(二)事故性质。
五、责任认定及处理建议。
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议。
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字（参加调查组的人员姓名、职务、单位）。
附件：（一）事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况。
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况（安全生产资格证、特种作业人员上岗证等）。
2、直接经济损失情况：
人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告；
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
（三）规章制度及组织体系1、有关规章制度及执行情况；
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
（四）伤亡鉴定证明。
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书（死亡证明或出院证明）；2、公安部门死亡通知书（或法医鉴定书）；3、劳动和社会保障部门（伤残鉴定证明）；4、善后处理协议与公证书。
xxx：
1、事故发生详细经过。
（1）生产过程；状态。
（2）事故中的当事人的行为、语言表述。
（3）事故状态。
（4）事故场所机械、设备、状况等。
2、应急救援情况。
（1）救援过程。
（2）抢救地点、过程、结果。
（一）事故原因。
1、直接原因。
2、间接原因。
（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质。
1、是否为责任事故。
2、是否为非责任事故。
1、对事故单位的责任认定及处理意见（全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
2、对事故有关部门的责任认定（主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等），依据《条例》规定提出行政处罚建议。
3、对有关责任者的责任认定（主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等），提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。
附：
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：
（1）企业提供资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印件（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。
xxx。
20xx年x月xx日。
20xx年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人员3人死亡，2人重伤。
事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：
原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》)，租赁期限为20年。20xx年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位，与任力国(社会人员)签定《简装合同》，由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万元。
20xx年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平作业时，礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米)，将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
(一)直接原因。
礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测，未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370mpa)，礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因。
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测，未严格审核《简装合同》，未对装修工程现场实施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款，对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质。
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。
根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查，未按照双方签订的《租赁合同》条款，对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任，依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行改造，对事故发生负有主要责任，依法给予其22万元罚款的行政处罚。
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针对事故中暴露的问题，提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识，对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程，要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求，杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位，违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求，对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督，全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核，依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时，应进一步加强辖区内企业的安全生产工作，特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理，督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查，制定出有效措施，防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训，举一反三，结合本区实际，进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责，特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为，全力杜绝各类安全事故。
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车（云p:13531）运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工巢全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云p:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李xx）是属舅侄关系。
20xx年5月4日中午12点左右，云p:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云p13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、兴派出所等有关部门。
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：xx，属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属xx省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
1、运砖车辆云p:13531的驾驶员李xx违章指挥，违章作业;。
2、死者沙尔哈和同伙违操作程序，违劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
1、xx县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;。
2、xx省xx市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
通过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在xx县xx区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工巢全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
1、建议县建设局加对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改建议：
（1）明确内部安全管理分工和职责;。
（2）健全内部安全生产规章制度;。
（3）把安全生产责任落实到人;。
（4）加强现场安全管理和设备检修;。
（5）加强安全生产知识的教育和培训。
（6）加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
（7）对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
（8）对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
1、企业详细名称：xx单位地址：xx市xx区。
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。
3、隶属关系：xx。
事故发生时间：x年x月x日x时x分。
4、事故地点：xx厂房内。
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤。
x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作。
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）。
2、事故有关材料。
3、现场照片。
x年x月x日。
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。
3、隶属关系：xx。
事故发生时间：x年xx月xx日x时x分。
4、事故地点：xx厂房内。
5、事故类别：
6、事故原因：x年xx月xx日x时x分xx单位维修xxx在厂房内，违章企业，造成xxx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤。
x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上,竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作。
业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xxx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xxx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xxx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）。
2、事故有关材料。
3、现场照片。
x年xx月xx日。
地点：at33井。
事故类别：设备损坏事故。
三、事故经过及事故处置情况：
事故经过：
20__年8月17日10：00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子，10：20将4#柴油机启动起来，启动前油水正常，水温50℃左右带负荷，运转正常，11：30左右去巡检发电机出来，听到柴油机异常声音，跑至机房将四号车停下，报告给司机长李欣华，正盘车至328°有卡滞现象，反盘至卡点位置有轻微阻卡，但能盘动，二次盘车后卡滞现象消失，此时司机长发现油底壳机油油位异常，打开放油阀后有防冻液流出，打开机体侧面观察孔检查，发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15：00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏，柴油机已不能使用。汇报给装备科后，于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况：
型号：g12v190pzl-3/o生产厂家：济南柴油机股份有限公司机体编号：l04-11-1088生产日期：2004年12月第一次大修时间：2008年5月大修编号：20080507大修厂家：库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况：
该柴油机于2011年4月3日由设备库调拨给70730队使用，之前在60808队使用一口井，使用时间1000小时左右（具体时间因资料不全无法准确查证），使用情况正常，后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时，使用时问题较多，振动大、油水温度高、仪表易坏，队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作，双泵钻进，排量55l、泵压22mpa，柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤：
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二：
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况：
本次事故没有造成人员伤亡。
事故直接经济损失情况：
缸套、活塞一副：
2000型柴油机机体一部：
修理费用：
五、事故原因分析：
1、从缸套、活塞的残片分析，缸套残片的表面镀层磨损严重，拉痕多且深度较大，以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重，在重负荷时，由于缸内温度较高，活塞运动速度较快，润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜，致使活塞在上止点处卡死，其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断，连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束，随着柴油机的旋转而自由运动，将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时，使连杆小头失去约束的时间加长，从而将机体密封带损坏，造成机体报废。
六、事故性质：
检查、保养不及时、正确；处理事故不及时准确，是本次事故发生和损失扩大原因，因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分：
八、事故处理建议：
九、事故教训及防范措施：
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实，细致操作，不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项，不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备，易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习，提高处理问题的能力。
1、事故地点：xx。
2、事故类别：xx。
3、事故原因：xx。
7、事故严重级别：轻伤。
xx。
（一）直接原因：
崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。制定的安全管理制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险蛮干，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xx，xx有限公司法定代表人、董事长，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司安全生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。
附件：
1、调查人员名单（签字）。
2、事故有关材料。
3、现场照片。
xx年x月x日。
根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际状况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全医疗大检查工作。现将自查状况总结如下：
由院长召开主管领导及科室会议，将院内重点科室，重点岗位进行检查，主管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好安全工作，以免意外事故的发生，消除影响医疗安全的隐患。
院办公室对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实状况。用电及消防状况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体状况如下：
（一）组织领导。
领导职责制落实状况良好，成立了由卫义能院长、科主任为成员的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
（二）预防医疗事故方面。
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式贴合标准，做到了有专人管理并职责到人。
（三）突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面。
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，持续通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
（四）治安保卫和消防方面。
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员和经费落实到位。重点要害科室的防护监控措施严密。
（五）、自查发现安全隐患。
1、部分电线路老化，个别科室部分开关及电器损坏，存在隐患。
2、消防基础设施建设不完善，灭火器材配备不到位。
3、水井未设置安全防护装置，门诊综合楼建设现场未设置防护设施和安全标识。
我院透过这次安全生产自查和整改活动发现了我院安全生产的薄弱环节，我们将采取过硬措施用心整改，以防止各类安全事故的发生。
对发现存在的安全隐患限制在20xx年10月10日前整改完毕，到时安全生产领导小组将现场检查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关职责人的职责。
2、经济类型：股份有限公司国民经济行业：机械制造。
3、隶属关系：xx。
事故发生时间：x年x月x日x时x分。
4、事故地点：xx厂房内。
5、事故类别：
6、事故原因：x年x月x日x时x分xx单位维修xx在厂房内，违章企业，造成xx坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤。
9、本次事故损失工作日总数：250010，本次事故经济损失：5万元其中：直接经济损失：3万元。
x月x日8时30分，xx机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔xx、王xx，按工场下达的工作票要求，来到工场结构厂房东门，维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架，在其上部固定三块金属跳板，并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上，竹梯子的最下面的“横称”与跳板固定，竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许，王xx未配戴安全带登上竹梯，手持撬棍和方木，从上往下修理铝合金卷帘门滑道，崔xx刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分，王xx从上往下维修到5.5米高度时，下部金属支架失稳、向南侧倾倒，王xx随竹梯一起落下砸金属支架后附至地面，造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害，急送至市中心医院，于次日凌晨2时死亡；崔xx被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面，幸好没有受伤。
（一）直接原因：崔xx、王xx违章将竹梯立在易失稳的金属支架上，王xx登高作业不系安全带，冒险作业，在维修滑道时用力较大，导致金属支加侧倾，垮架，王xx从高处坠落，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、xx有限公司结构工场，对这类危险性较大的没有制定切实可行的，而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架，为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架，作业票也没有注明安全事项，是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施，没有高空作业安全操作规程，是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长，没有明确负责人，职责不清，责任不明，是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位，职工安全意识不强，缺乏安全知，冒险，是发生这起事故的间接原因之四。
1、xx，xx有限公司、董事长，未切实履行监督，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、xx，xx有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、xx，xx有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对xx有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
1、xx有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、xx有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。