更多申请书是为了向某个机构、组织或个人申请某种资源或权益的书面表达方式，它可以有效地展示申请人的能力和资质。我想我们需要撰写一份更多申请书了吧。阅读这些申请书，了解他人的成功经验和突出之处，能够帮助您在撰写申请书时更有针对性地展示自己。
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市20____年度职工平均工资：____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)。
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。()。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：__________医院乙方代表：________。
日期：________日期：________
被申请人：_______________。
纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：_______________。
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________。
调解员(签名)_____________。
________________年__________月___________日。
(人民调解委员会印)。
尊敬的领导：
您好!
我因为自己的一些原因不能继续的留在公司工作，所以现在向您提出辞职，希望您能够同意。在公司工作的这段时间我学习到了很多的东西，很高兴我能够来到公司工作这么一段时间，让我成长了很多，也进步了很多。我心中是非常的感谢您的，若是没有您的话我想我是不可能会学习到这么多的工作技能的。但很抱歉因为我自己的一些原因我无法继续的留在公司工作，希望我的辞职不会给您的工作带来一些影响。
我想要辞职其实是觉得自己并不是很适合这一份工作，在工作的这段时间中我渐渐的意识到自己是并不适合做这一个工作的，我一直都有在努力的想要做好自己的工作，但一直以来我的进步都是比较的小的，虽然跟我刚刚进入公司的时候相比我是进步了很多的，但还是没有达到我对自己的要求的。在工作的这段时间中我一直都感觉到非常的焦虑，因为我一直做的不是很好。我觉得自己现在的这个状态也是没有办法再继续的工作下去的，所以我选择了辞职。
在这段时间中我是出现了比较多的错误的，我自己是很清楚的，也因为自己犯的错误被骂了很多次。其实我是有一点受不了的，虽然我知道做错了挨骂是肯定的，但越是这样我就越着急想要做好，就越做不好。所以在思考了很久之后我觉得自己还是辞职比较好，这样的一个状态对我自己也是不利的，我想若是自己长期处在这样的一个压力之下我是肯定会做不好工作的，自己的心理状态也会有一些变化。可能在您看来我的这个辞职理由很匪夷所思，但我确实是不想继续在公司工作下去了的，希望您能够理解我做出的这个决定。
在刚刚进入公司的时候我是很热情的对待自己的工作的，但是现在不管是状态还是对待工作的态度我都是发生了改变的，所以我确实是不想继续工作下去了的，还好我现在还是处在试用期，辞职没有那么的麻烦，也不会给您的工作还有公司带来很大的影响。我并不觉得自己在公司工作的这段时间是浪费了的，至少我是学到了东西的，对我来说已经足够了。很感谢这段时间您对我的照顾，也很感谢一直以来您对我的包容，祝愿您的工作顺利，身体健康。
此致
敬礼!
申请人：xuexila。
__年__月__日。
尊敬的领导：
我于20__年2月参加工作至今已半年，经过这半年的努力工作和学习，我获益良多。在思想上，积极要求上进，热爱学校，在工作上，我努力工作，担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来，在学校领导和同事们的关心帮助下，我成功的实现了由学生到老师的转变，工作和教学能力有所增强，思想认识也有了极大的提高，现在特向领导提出转正申请，并对我半年来的情况作以下汇报：
一、教育教学方面：
刚走上讲台的我，深知自己在教学上需要学习的地方有很多，因此我经常聆听其他老师的教课，从中学习别人的长处，课后与老师交流心得体会，领悟教学的艺术。为了上好每一节课，我认真分析教材，上网查找资料，根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到：潜心教学，上好每一堂课;关爱学生，注重学法指导;刻苦钻研，注重课堂效率;勤于辅导，注重练习巩固。
二、政治思想方面：
作为一名党员，在思想上严于律己，热爱教育事业，全面贯彻党的教育方针，时刻以一个党员的标准严格要求自己，鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来，我服从学校的工作安排，配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中，在领导和同事们的帮助下，我会通过自己的努力，克服缺点，争取取得更大的进步。
三、其他方面：
我积极参加学校举办的各项培训活动，不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时，严格遵守学校的规章制度，按时上下班，不迟到、不早退，入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现，向学校提出转正申请，望批准。
此致
敬礼!
__年__月__日。
事实与理由：
一、事情经过。
20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。
二、院方存在问题。
1、关于破伤风。
第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。
第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。
2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。
治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。
最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！
请求事项：
一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。
二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。
申请人：
______年______月______日。
文档为doc格式。
一般没什么影响。但是新注册公司名称3年内不能与旧公司有重复的，除非你用另一个名称，否则注销后旧公司名称3年内不能注册的。
旧公司注销了国税后，地税也要注销。
营业执照也要办理注销，若你不办理工商年检，过期就由工商局把你营业执照吊销了。
《企业名称登记管理实施办法》第三十一条企业名称有下列情形之一的，不予核准：
(三)与其他企业变更名称未满1年的原名称相同;。
(四)与注销登记或者被吊销营业执照未满3年的企业名称相同;。
(五)其他违反法律、行政法规的。
甲方（医疗机构）：
乙方（患者方）：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
甲、乙双方就患者(身份证号码：)
于 年 月 日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5.本协议一式 贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：(盖章)
乙方：(签字)(患者本人)
甲方代表：(签字)
(患者家属)
年 月 日
年 月 日
申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。
被申请人某单位
法定代表人**，男，该单位负责人。
委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。
**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。
调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。
在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：
一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。
二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。
三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。
四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。
五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。
六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。
申请人签名：
被申请人签名：
调解员：签名：
鉴于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市____年度职工平均工资：____元。
某市____年度城镇居民平均生活费：____元。
某市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：______医院：______
代表：___日期：____
乙方：___日期：____
男、女双方于________年________月相恋，于________年________月________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：
一、男女双方自愿离婚。
二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教育费等），上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另行协商一致的，则以双方协议为准。
1、抚养费支付方式：_________________。
2、转账支付的，支付至下述账户：_________________。
开户名：_________________。
账号：_________________。
开户行：_________________。
三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方式如下：_________________。
四、夫妻共同财产的.处理：
（3）夫妻其他共有财产：_________________。
分配方式：_________________。
五、债权与债务的处理：_________________。
1、夫妻共同债权：_________________。
分配方式：_________________。
2、夫妻共同债务。
承担方式：_________________。
3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。
六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等法律效力。
七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；或以本协议向人民法院申请司法确认。
人民调解员（签字）：_________________。
调解委员会（盖章）：_________________。
签订时间：_________________。
鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下：
____市20____年度职工平均工资：____元。
____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。
____市城镇居民最低生活保障金：____元。
第二条偿项目及计算方法(略)。
第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的'款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
被申请人名称：xx市xx纺织有限责任公司法定代表人：x委托代理人：黄x争议的主要事实：
申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的.棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，xx市xx纺织有限责任公司向我局提出调解申请。调解结果：
经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：
一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。
二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。
三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他无争议。
本调解书与裁决书具有同等法律效力。
申请方代理人：被申请方代理人：调解员署名：
20xx年10月19日。
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的.规定，在卫生协会的参与下，双方达成以下协议，共同遵照执行。
一、乙方基本情况：
姓名：_________。
性别：_____。
年龄：_____。
身份证号码：__________。
二、甲、乙双方确认如下基本事实：
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规，对甲方的治疗方案，乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳，甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿：
给予乙方一次性补偿8万元整，该补偿费用包含：
五、本协议为该纠纷的最终解决方案，在甲方依本协议支付全部款项后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明，甲、乙双方确认，本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立，对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，经双方签字或盖章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________。
日期：_________________日期：_________________
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的.情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________________。
年龄：_________________。
性别：_________________。
籍贯：_________________。
住址：_________________市_______区_______镇。
身份证号：_________________。
住院号：_________________。
疾病诊断：_________________。
治疗结果：_________________。
二、双方共同认定的医疗事故等级：
_________________。
三、医疗事故原因。
______________。
四、赔偿数额。
1、医疗费：_________________元；
2、误工费：_________________元；
3、住院伙食补助费：_________________元；
4、陪护费：_________________元；
5、残疾生活补助费：_________________元；
6、残疾用具费：_________________元；
7、丧葬费：_________________元；
8、被抚养人生活费：_________________元；
9、交通费：_________________元；
10、住宿费：_________________元；
11、精神损害抚慰金：_________________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：_________________元（不超过2人）。
合计：_________________元。
五、偿款给付时间：_________________。
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：_________________。
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲、乙双方就患者（身份证号码：________）于_____年_____月_____日因诊治____________在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的.医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1、治疗经过：________________。
2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3、补偿数额和给付方式：
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____________元。
4、甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
5、违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金贰拾万元。
9、本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。
10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：________（盖章）乙方：________（签字）（患者本人）。
甲方代表：________（签字）患者家属：____________。
日期：____年____月____日日期：____年____月____日
患者基本情况：
姓名：_______。
性别：_______。
年龄：_______。
住址：_______。
住院号：_______。
经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：
一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方：
______________。
三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切权利。
四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________元。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方：
乙方：
________年______月____日。
(治疗经过描述)
x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，诊断为，入院后经过治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双方协商达成协议如下：
一、乙方一次性赔偿甲方人民币x元;
二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;
四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;
四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：
乙方：
年 月 日
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：_______________（患方）
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的'事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
（1）运作中的随意性使得人们对和解的公平性、合法性信心不足。
（2）和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
二、方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_______元；
2、误工费：_______元；
3、住院伙食补助费：_______元；
4、陪护费：_______元；
5、残疾生活补助费：_______元；
6、残疾用具费：_______元；
7、丧葬费：_______元；
8、被抚养人生活费：_______元；
9、交通费：_______元；
10、住宿费：_______元；
11、精神损害抚慰金：_______元；
住宿费：_______元（不超过2人）
合计：_______元
五、偿款给付时间：_______
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_______
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
代理人：_______甲方：_______日期：_______
代理人：_______乙方：_______日期：_______
见证人：_______
日期：_______
乙方：______(患者或其家属)。
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
______职工平均工资：元。
______城镇居民平均生活费：元。
______城镇居民最低生活保障金：元。
第二条补偿项目及计算方法。
甲方同意向乙方补偿下述款项：______。
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的'全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：
乙方：